Posledice, zdravje in življenjska prognoza po operaciji trebušne slinavke
Posledice operacije trebušne slinavke so odvisne od številnih dejavnikov. Vsak kirurški poseg z boleznijo tega organa je nevaren in dolgotrajno bistveno poslabša kakovost življenja. Toda ob upoštevanju ustaljenih pravil je po operaciji možno polno življenje..
Kadar je potrebno kirurško zdravljenje?
Potreba po kirurškem zdravljenju trebušne slinavke (PZh) se pojavi, kadar obstaja nevarnost za življenje, pa tudi v primerih neučinkovitosti prejšnjega dolgotrajnega konzervativnega zdravljenja.
Indikacije za kirurški poseg vključujejo:
- akutni pankreatitis z naraščajočim edemom, ki ga ni mogoče zdraviti z zdravili,
- zapleti bolezni - nekroza trebušne slinavke, hemoragični pankreatitis, absces, psevdocista, fistula,
- dolgotrajni kronični pankreatitis z izrazitimi spremembami strukture tkiva: atrofija, fibroza ali kanali (deformacija, stenoza) in značilna disfunkcija,
- kršitev prehodnosti kanalov zaradi obstoječih kaluljev,
- tvorbe benigne in maligne oblike,
- travma.
Težave pri trebušnih operacijah
Značilnosti anatomske zgradbe in topografske lege trebušne slinavke vodijo k visokemu tveganju za življenjsko nevarne zaplete med abdominalno operacijo.
Organski parenhim je sestavljen iz žleznega in vezivnega tkiva, vključuje široko mrežo krvnih žil in kanalov. Tkivo žleze je krhko, občutljivo: to zaplete šivanje, postopek brazgotinjenja se podaljša, med operacijo se lahko pojavijo krvavitve..
Zaradi neposredne bližine žleze pomembnih prebavnih organov in velikih žil (aorta, nadrejena in inferiorna vena kava, arterija in vena leve ledvice, ki se nahaja v repu regije trebušne slinavke), obstaja nevarnost, da pankreasni sok vstopi v žilno posteljo z razvojem šoka ali sosednjih organov z njimi globoka škoda zaradi prebave s pomočjo aktivnih encimov. To se zgodi, ko so žleza ali njeni kanali poškodovani.
Zato se vsaka operacija trebuha izvede po strogih indikacijah, po temeljitem pregledu in pripravi pacienta..
Možni zapleti minimalno invazivnih posegov
Poleg klasičnih kirurških posegov se pri zdravljenju patologije trebušne slinavke uporabljajo tudi minimalno invazivni kirurški posegi. Tej vključujejo:
- laparoskopija,
- radiokirurgija - žarišče bolezni je izpostavljeno močnim sevanjem s pomočjo kibernetskega noža, metoda ne zahteva stika s kožo,
- kriokirurgija - zamrzovanje tumorja,
- laserske operacije,
- fiksni ultrazvok.
Poleg kibernetskega noža in laparoskopije se vse tehnologije izvajajo s pomočjo sonde, vstavljene v lumen dvanajstnika.
Za zdravljenje z laparoskopijo se na sprednji trebušni steni naredi 2 ali več zarez velikosti 0,5-1 cm za uvedbo laparoskopa z okularjem in manipulatorji - posebna orodja za kirurški poseg. Napredek operacije nadzira slika na zaslonu.
V zadnjem času se vse pogosteje uporablja brezkrvna metoda z uporabo rentgenskega endoskopa in ehoendoskopa. Skozi usta v dvanajstnik se skozi usta vstavi poseben instrument s stranskim okularjem, na kanalih trebušne slinavke ali žolčnika pa se izvajajo kirurške manipulacije pod nadzorom rentgenskih žarkov ali ultrazvoka. Po potrebi namestimo stent v zožen ali blokiran kanal iz kamna ali strdka, račun se odstrani in obstojnost se povrne.
Zaradi uporabe visokotehnološke opreme so vse minimalno invazivne in brezkrvne metode učinkovite, če intervencijsko tehniko pravilno izvede usposobljen specialist. Toda tudi v takih primerih se pri zdravniku pojavijo določene težave v povezavi z:
- pomanjkanje dovolj prostora za manipulacijo,
- s taktilnim stikom pri šivanju,
- z nezmožnostjo opazovanja dejanj neposredno v operacijskem polju.
Zato so zapleti po varčevanju, ki se izvajajo varčno, v obliki:
- krvavitev pri šivanju,
- okužbe,
- nadaljnji razvoj abscesa ali nastanek lažne ciste.
V praksi je razlika med minimalno invazivnimi in neinvazivnimi metodami iz laparotomije:
- v odsotnosti zapletov,
- pri varnosti,
- v kratkem obdobju bolniškega zdravljenja,
- pri hitri rehabilitaciji.
Te metode so prejele dobre ocene specialistov in se celo uporabljajo za zdravljenje otrok..
Ali je operacija trebušne slinavke smrtno nevarna??
Bolezni trebušne slinavke so progresivne. V mnogih primerih je prognoza za življenje neugodna: v primeru zapoznele diagnoze, zdravljenja ali resnega stanja je lahko usodna. Potrebno je čim prej opraviti kirurški poseg z razpoložljivimi indikacijami.
Kirurški poseg je kompleksen in dolgotrajen postopek, po statističnih podatkih pa ga spremlja visoka stopnja umrljivosti. Vendar to ne pomeni, da je nevarno, da ga operirate. Patologija trebušne slinavke je tako huda, da z indikacijami za operacijo za ohranitev življenja in zdravja ni mogoče zavrniti radikalnega zdravljenja. Že v postopku kirurških manipulacij je mogoče napovedati bolnikovo nadaljnje stanje in pojav zapletov.
Pooperativna oskrba pacientov v bolnišnici
V pooperativnem obdobju se lahko stanje poslabša zaradi nenadnih zapletov. Najpogostejši med njimi je akutni pankreatitis, še posebej, če se je operacija razširila na dvanajstnik (DPC), želodce ali žolčnike in pankreasne kanale. Poteka kot nekroza trebušne slinavke: bolnik začne imeti hude bolečine v trebuhu, poviša se vročina, pojavi se bruhanje, v krvi - levkocitoza, povečana ESR, visoka vsebnost amilaze in sladkorja. Ti znaki so posledica odstranitve dela trebušne slinavke ali bližnjih organov. Nakazujejo, da se je razvil gnojni proces in lahko zapusti tudi kamen ali krvni strdek..
Poleg akutnega pankreatitisa obstaja tveganje za druge pooperativne zaplete. Tej vključujejo:
- krvavitev,
- peritonitis,
- odpoved ledvic,
- nekroza trebušne slinavke,
- diabetes.
Glede na veliko verjetnost njihovega razvoja je bolnik takoj po operaciji sprejet na oddelek intenzivne nege. Ves dan je pod opazovanjem. Pomembni vitalni znaki se spremljajo: krvni tlak, EKG, pulz, telesna temperatura, hemodinamika, krvni sladkor, hematokrit, parametri urina.
Med bivanjem na oddelku intenzivne nege je bolniku dodeljena dieta št. 0 - popolna lakota. Dovoljeno je samo pitje - do 2 litra v obliki mineralne alkalne vode brez plina, decokcije šipka, šibkega čaja, kompota. Koliko tekočine morate piti, izračuna zdravnik. Dopolnitev potrebnih beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov poteka s parenteralnim dajanjem posebnih beljakovinskih, glukozno-solnih lipidnih raztopin. Potreben volumen in sestavo zdravnik izračuna tudi individualno za vsakega pacienta..
Če je stanje stabilno, bolnika po 24 urah premestijo na kirurški oddelek. Tam se izvaja nadaljnje zdravljenje, oskrba, prehranjevalni obroki so predpisani od tretjega dne. Kompleksna terapija, vključno s posebno prehrano, se predpiše tudi posamično, ob upoštevanju izvedene operacije, stanja, prisotnosti zapletov.
Pacient ostane v bolnišnici dlje časa. Dolžina bivanja je odvisna od patologije in obsega kirurškega posega. Za obnovitev prebave sta potrebna vsaj 2 meseca. V tem obdobju se prehrana prilagodi, spremlja se krvni sladkor in encimi ter se normalno uvedejo. Ker se po operaciji lahko pojavijo pomanjkanje encimov in hiperglikemija, je predpisana encimska nadomestna terapija in hipoglikemična zdravila. Pooperativna oskrba je prav tako pomembna kot uspešna operacija. Od njega je v veliki meri odvisno, kako bo v prihodnosti človek živel in se počutil.
Bolnika odpuščajo v stabilnem stanju z odprtim bolniškim dopustom za nadaljnje ambulantno zdravljenje. Do tega časa se je njegov prebavni sistem prilagodil novemu stanju, njegovo delovanje pa je ponovno vzpostavljeno. Priporočila podrobno opisujejo potrebne rehabilitacijske ukrepe, zdravljenje z zdravili in prehrano. S pacientom se pogovarja, kateri režim naj mu sledi, kaj naj jedo, da se izogne ponovitvi.
Rehabilitacija bolnika
Pogoji rehabilitacije po opravljeni operaciji trebušne slinavke se lahko razlikujejo. Odvisni so od patologije, količine opravljenega radikalnega posega, sočasnih bolezni in življenjskega sloga. Če je kirurško zdravljenje povzročilo obsežna nekroza trebušne slinavke ali rak trebušne slinavke in delna ali popolna resekcija trebušne slinavke in sosednjih organov, potem bo trajalo več mesecev, da si telo opomore, nekaj letno. Po tem obdobju boste morali živeti v varčevalnem načinu, se držati stroge prehrane, nenehno jemati predpisana zdravila.
Doma doma človek čuti stalno šibkost, utrujenost in letargijo. Po večjih operacijah je to normalno stanje. Pomembno je upoštevati režim in najti ravnovesje med aktivnostjo in počitkom..
V prvih 2 tednih po odvajanju je predpisan popoln počitek (fizični in psiho-čustveni), prehrana in zdravila. Varčevalni režim pomeni popoldansko dremanje, brez stresa in psihičnega stresa. Branje, gospodinjska opravila, gledanje televizije ne bi smeli povečati občutka utrujenosti..
Lahko greš zunaj v približno 2 tednih. Priporočljivo je, da v mirnem tempu hodite po svežem zraku in postopno povečujete njihovo trajanje. Telesna aktivnost izboljšuje zdravje, krepi srce in ožilje, povečuje apetit.
Potrdilo o nezmožnosti za delo bo mogoče zapreti in se vrniti k poklicni dejavnosti čez približno 3 mesece. Vendar to ni absolutno obdobje - vse je odvisno od zdravstvenega stanja ter kliničnih in laboratorijskih parametrov. Pri nekaterih bolnikih se to zgodi prej. Mnogi ljudje po hudih operacijah zaradi invalidnosti dodelijo invalidsko skupino za eno leto. V tem času pacient živi, se drži diete, rutine, jemlje predpisano terapijo z zdravili, opravi fizioterapevtske postopke. Gastroenterolog ali terapevt opazuje bolnika, spremlja parametre laboratorijske krvi in urina ter prilagaja zdravljenje. Pacient obišče tudi specialista v povezavi z endokrino patologijo: po obsežnih operacijah na trebušni slinavki se razvije diabetes mellitus. Kako dobro bo živel ta čas, je odvisno od natančnega upoštevanja nasvetov zdravnikov.
Po določenem obdobju pacient ponovno opravi MSEC (medicinsko in socialno strokovno komisijo), na katerem se odloča o vprašanju možnosti vrnitve na delo. Tudi po ponovni vzpostavitvi fizične kondicije in socialnega statusa bodo morali mnogi ljudje uporabljati zdravila za življenje, se omejiti v hrani.
Pooperativno zdravljenje
Zdravniško taktiko razvije zdravnik po preučevanju podatkov ankete pred in po operaciji, ob upoštevanju bolnikovega stanja. Kljub temu, da sta zdravje in splošno počutje osebe odvisna od izbrane metode kirurškega zdravljenja in kakovosti rehabilitacijskih ukrepov, umrljivost po operaciji ostaja visoka. Izbira pravilne strategije zdravljenja je pomembna ne le za normalizacijo vitalnih znakov, temveč tudi za preprečevanje ponovitve bolezni in doseganje stabilne remisije..
Tudi v bolnišnici je bolniku predpisana nadomestna terapija v obliki encimov in insulina, izračuna se odmerek in pogostost dajanja. V prihodnosti terapija gastroenterolog in endokrinolog prilagodita. V večini primerov gre za vseživljenjsko zdravljenje.
Hkrati bolnik jemlje več zdravil različnih skupin:
- antispazmodiki in analgetiki (če so prisotne bolečine),
- PPI - inhibitorji protonske črpalke,
- hepatoprotektorji (v primeru oslabljenega delovanja jeter),
- ki vplivajo na nadutost,
- normaliziranje blata,
- multivitamini in elementi v sledovih,
- pomirjevala, antidepresivi.
Vsa zdravila predpiše zdravnik, spremeni tudi odmerek.
Predpogoj za normalizacijo stanja je sprememba življenjskega sloga: zavrnitev alkohola in drugih odvisnosti (kajenje).
Dieta
Dietetska prehrana je eden od pomembnih sestavnih delov celovitega zdravljenja. Nadaljnja napoved je odvisna od strogega upoštevanja prehrane: tudi majhna kršitev prehrane lahko povzroči hudo recidivo. Zato so omejitve hrane, zavrnitev uživanja alkoholnih pijač in kajenje predpogoj za začetek remisije..
Po odpustu iz bolnišnice prehrana ustreza tabeli št. 5P po Pevznerjevi, prva možnost je v trebušni obliki (2 meseca), ob začetku remisije se spremeni v št. 5P, druga možnost, pa ne obrito (6-12 mesecev). V prihodnosti je mogoče dodeliti tabelo številka 1 v različnih spremembah..
Za okrevanje po operaciji bo potrebnih šest mesecev, da upoštevamo stroge omejitve glede hrane. V prihodnosti se prehrana širi, v prehrani se pojavljajo spremembe in postopoma se uvajajo novi izdelki. Pravilna prehrana:
- pogoste in delne - v majhnih obrokih 6-8 krat na dan (dodatno prilagojeno: pogostost vnosa hrane se zmanjša s prigrizki 3-krat na dan),
- toplo,
- zdrob do pire konsistence,
- na pari ali z vrenjem in dušenjem.
Na vseh stopnjah bolezni, vključno z remisijo, so prepovedana maščobna, ocvrta, začinjena, prekajena hrana. Za sestavljanje menija se uporabljajo posebne tabele z navedbo seznama dovoljenih in prepovedanih živil, njihove kalorične vsebnosti.
O vsaki spremembi prehrane se morate pogovoriti s svojim zdravnikom. Diete po operaciji trebušne slinavke je treba upoštevati vse življenje.
Fizioterapija
Fizioterapija (vadbena terapija) je pomembna faza pri obnovi telesa. Imenuje se ob popolni remisiji. V akutnem obdobju in po operaciji 2-3 tedne je kakršna koli telesna aktivnost strogo prepovedana. Terapija z vadbo izboljšuje splošno stanje človeka, njegovo fizično in duševno stanje, vpliva na normalizacijo funkcij ne samo trebušne slinavke, temveč tudi drugih prebavnih organov, izboljšuje apetit, normalizira blato, zmanjšuje nadutost, odstranjuje stagnacijo žolča v kanalih.
Hoja je dovoljena 2 tedna po odvajanju, kasneje zdravnik predpiše poseben sklop vaj in samo-masaže za trebušno slinavko in druge prebavne organe. V kombinaciji z jutranjimi vajami in dihalnimi vajami to spodbuja prebavo, krepi telo in podaljšuje remisijo.
Kako dolgo ljudje živijo po operaciji trebušne slinavke??
Po operaciji ljudje, ki upoštevajo vsa zdravniška priporočila, živijo razmeroma dolgo. Kakovost in trajanje življenja sta odvisna od discipline, pravilno organiziranega režima dela in počitka, prehrane in zavrnitve alkohola. Pomembno je ohraniti stanje remisije in preprečiti ponovitev bolezni. Pri tem igrajo vlogo sočasne bolezni, starost, ambulante. Po želji in upoštevanju osnovnih pravil se človek počuti zdravega in popolnega.
Laparoskopska operacija za bolezni trebušne slinavke
Pankreasa je organ tako zunanjega kot notranjega izločanja, sodeluje pri prebavi in vzdržuje endokrino ravnovesje v telesu. Zato so bolezni, za katere je dovzetne, različne v klinični predstavitvi in taktiki zdravljenja. Operacije na trebušni slinavki so predpisane v skrajnih primerih, ko druge metode zdravljenja niso učinkovite. To je posledica nedostopnosti organskih in strukturnih značilnosti..
operacija trebušne slinavke
Katere operacije se izvajajo na trebušni slinavki in ali so nevarne
Obstajajo naslednje vrste kirurških posegov:
- Skupna resekcija. Včasih mora kirurg med postopkom sprejemati pomembne odločitve. Poseg traja najmanj 7 ur.
- Subtotalna pankreatktomija - delna odstranitev trebušne slinavke. Ostane le majhen del organov, ki se nahaja v bližini dvanajstnika.
- Resekcija pankreato-dvanajstnika je najtežja operacija. Odstrani se trebušna slinavka, dvanajstnik, žolčnik in del želodca. Predpisana je v prisotnosti malignih tumorjev. Nevarno z velikim tveganjem za poškodbe okoliških tkiv, pojav pooperativnih zapletov in smrt.
Laparoskopija
Laparoskopske operacije, ki so se prej uporabljale izključno za diagnostične namene, zdaj omogočajo izboljšanje bolnikovega stanja z nekrozo trebušne slinavke in benignimi tumorji trebušne slinavke. Za operacijo je značilno kratko obdobje okrevanja, majhno tveganje za zaplete. Pri uporabi endoskopske metode se dostop do organa opravi skozi majhen rez, video nadzor pa postopek naredi varen in učinkovit.
Odstranitev tumorja
Odprava benignih tumorjev trebušne slinavke se izvaja na dva načina:
- Begerjeva operacija. Do organa pride do disekcije gastrokoličnega ligamenta, po kateri se odstrani vrhunska mezenterična vena. Zadrževalni šivi so postavljeni v zgornji in spodnji del trebušne slinavke. Po radikalni eksciziji glave organa se prekat dvigne in loči od superiorne portalne vene.
- Freyeva operacija - delna odstranitev ventralnega dela glave trebušne slinavke z vzdolžno pankreatojejunostomijo.
Prenos
Presaditev trebušne slinavke je predpisana za hudo diabetes mellitus.
Podobna operacija je predpisana za hudo diabetes mellitus. Kontraindikacije so enake kot pri presaditvi drugih organov. Pankreas za presaditev je pridobljen od mladega darovalca z možgansko smrtjo. Takšna operacija je povezana z velikim tveganjem zavrnitve presajenega organa, zato se izvaja v ozadju imunosupresivne terapije. Če ni zapletov, se presnova normalizira, potreba po dajanju insulina izgine.
Popolna odstranitev organov
Skupna resekcija je indicirana za bolezni, ki jih spremlja nekroza tkiv organa. Operacija je predpisana šele po temeljitem pregledu telesa, če obstajajo absolutne indikacije. Po popolni odstranitvi trebušne slinavke bo bolnik potreboval vseživljenjski vnos encimov, dajanje insulina, upoštevanje posebne prehrane in redne obiske pri endokrinologu.
Trebuh
Ta metoda vključuje odstranitev trebušne slinavke v trebušno votlino. Uporablja se za bolezni, ki jih spremlja nekroza trebušne slinavke brez taljenja tkiv in nastanka praznin.
Med operacijo se secira peritoneum, organ se loči od okoliških tkiv in se izrini proti zadnjem delu omentuma. Po abdominalizaciji se v retroperitonealnem prostoru ustavi tvorba vnetnega eksudata, strupenih produktov razpadanja in soka trebušne slinavke.
Stentiranje
Operacija je učinkovit način, da se znebite obstruktivne zlatenice. Razlikuje se z majhnim tveganjem zapletov in enostavnostjo izvajanja. Stentiranje kanalov trebušne slinavke se izvaja endoskopsko. Med operacijo je nameščena kovinska proteza, prevlečena z antibakterijskim prahom. To zmanjšuje tveganje za zamašitev stenta in okužbo..
Odvodnjavanje
Podoben postopek se izvede v primeru razvoja nevarnih posledic po neposrednem posredovanju. Široka uporaba drenaže je razložena z velikim tveganjem za razvoj specifičnih zapletov v zgodnjem pooperativnem obdobju. Glavne naloge operacije so pravočasno in popolno odstranjevanje vnetnega eksudata, odprava gnojnih žarišč.
Kirurški poseg za pomoč bolnikom z akutnim pankreatitisom
Potem ko se potek žrtev pankreatitisa potrdi pri žrtvi, zdravniki najprej poskušajo obnoviti svoje prejšnje zdravje brez operacije. Kadar pa alternativni pristopi ne dajo želenega rezultata, tudi radikalnih ukrepov ni mogoče opustiti..
Strokovnjaki ugotavljajo, da kljub resnosti bolezni ni strogih meril za indikacijo postopka akutnega pankreatitisa..
Glavni napotki o potrebi po operaciji so:
- okužena trebušna slinavka, za katero je značilna gnojna fuzija tkiv;
- neučinkovitost konzervativne terapije več kot dva dni;
- abscesi;
- gnojne akumulacije s peritonitisom.
Posebna težava celo za prave strokovnjake je nekrotični potek bolezni, ko suppuration sledi približno 70% vseh žrtev..
Brez radikalnih raztopin je smrtnost 100%.
Ko pacient potrdi, da je okužil nekrozo trebušne slinavke, mu tedaj nujno predpišejo odprto laparotomijo s čiščenjem mrtvih celic in drenažo pooperativne postelje.
Po statističnih podatkih približno 40% kliničnih primerov v prihodnosti zahteva ponovljeno laparotomijo. Natančnega časovnega obdobja verjetno ne bo napovedal niti izkušeni gastroenterolog. Razlog za ponavljanje se imenuje potreba po popolni znebiti škodljivih tkiv, ki jih je prizadela nekroza.
V posebno težkih scenarih zdravniki niti ne šivajo trebušne votline, ne da bi jo odprli, da bi hitro priklopili problematično območje v nevarnosti krvavitve.
Veliko ljudi, ki so prijavljeni na gastroenterološkem oddelku bolnišnice, zanima dejstvo, koliko stane taka pomoč. Vendar tu ni nobene natančne številke, saj upošteva posebnost vsake operacije, skupaj z vključenimi zdravili, anestezijo in poznejšim okrevanjem. Zdravniki opozarjajo, da če bolnik opravi operacijo, potem to ni konec porabe.
Vedno obstaja tveganje, da je potrebna ponovna intervencija. Cena se bo zvišala tudi zaradi potrebe po precej dolgi rehabilitaciji. Na stroške ločeno vpliva tudi potreba po zatekanju k holecistektomiji. Ta ukrep je potreben, če je žrtev poleg osnovne bolezni ugotovila tudi bolezen žolčnih kamnov. Potem se bo kirurg v enem poteku znebil žolčnika..
Indikacije za dirigiranje
Benigni in maligni tumorji - razlog za imenovanje operacije na trebušni slinavki.
Razlogi za predpisovanje operacije trebušne slinavke:
- akutni pankreatitis, ki ga spremlja razpad tkiva;
- razvoj peritonitisa;
- patoloških procesov, ki jih spremlja suppuration;
- abscesi;
- cista, katere rast vodi do pojava hudega sindroma bolečine;
- benigni in maligni tumorji;
- blokada žolčnih kanalov organa;
- nekroza trebušne slinavke.
Usposabljanje
Priprava na operativni poseg vključuje dejavnosti, kot so:
- Pregled pacienta. Nekaj dni pred operacijo se opravi EKG, rentgen prsnega koša, popolna krvna slika, trebušni ultrazvok, CT in MRI.
- Preklic nekaterih zdravil, na primer antikoagulantov.
- Skladnost s posebno prehrano. Hrana je 24-48 ur pred operacijo popolnoma opuščena. To zmanjšuje verjetnost zapletov, povezanih s prodiranjem črevesne vsebine v trebušno votlino..
- Postavljanje čistilnega klistirja.
- Predmedikacija. Pacientu se injicirajo zdravila, ki olajšajo postopek vstopa v anestezijo, odpravijo občutek strahu in zmanjšajo aktivnost žlez.
Prednosti in slabosti tehnike
Ker so med laparoskopijo narejene majhne zareze, so same naprave majhnega premera in opremljene z lečami, ki omogočajo pridobitev kakovostne slike, ima veliko prednosti pred običajnim delovanjem, ki vključuje velik rez v trebušni votlini.
Te ugodnosti vključujejo:
- manj travme trebušne stene in notranjih organov;
- boljša vizualizacija upravljanega območja;
- kratko obdobje bivanja v bolnišnici;
- rehabilitacija je hitrejša in manj boleča;
- po posegu ostanejo majhne čedne brazgotine, ki se zacelijo veliko hitreje kot sledi velikih zarez;
- manj travme zmanjša tveganje za pooperativne zaplete.
Hkrati ima ta metoda nekaj pomanjkljivosti:
- zaradi uporabe optike je zaznavanje globine vstavitve laparoskopa izkrivljeno - potreben je profesionalizem za izračun potrebne globine in pravilno vstavljanje naprave;
- naprava ni tako prožna in čudaška kot zdravnikove roke; takšna minljivost zmanjšuje obseg postopka;
- težko je izračunati silo pritiska instrumentov na tkanino, saj taktilnega občutka ni, to spet zahteva izkušnje in strokovnost;
- ni mogoče izračunati nekaterih značilnosti organov (na primer gostota tumorja);
- med postopkom zdravnik vidi samo določeno območje, ki ga je treba operirati, in ne more videti celotnega trebušnega območja (iz tega razloga lahko preskočite prisotnost tumorskih formacij v prostoru, ki je zunaj posnetka).
Operacija trebušne slinavke
Postavitev anestezije je prva točka kirurškega posega..
Približna shema kirurškega posega vključuje naslednje točke:
- postavitev anestezije, uvedba mišičnih relaksantov;
- pridobivanje dostopa do trebušne slinavke;
- pregled organov;
- odstranitev tekočine iz vrečke, ki ločuje trebušno slinavko od želodca;
- odstranjevanje površinskih solz;
- ekscizija in zamašitev hematomov;
- šivanje poškodovanih tkiv in organov;
- odstranitev dela repa ali glave s segmentom dvanajstnika v prisotnosti benignih tumorjev;
- drenažna napeljava;
- plast za šivanjem po plasteh;
- sterilni preliv.
Trajanje operacije je odvisno od razloga, ki je postal indikacija za njegovo izvajanje in je 4-10 ur.
Cena
Približne cene kirurških posegov trebušne slinavke:
- resekcija glave - 30-130 tisoč rubljev;
- skupna pankreatktomija - 45-270 tisoč rubljev;
- skupna duodenopankreatktomija - 50,5-230 tisoč rubljev;
- stentiranje kanala trebušne slinavke - 3-44 tisoč rubljev;
- odstranitev benignega tumorja trebušne slinavke z endoskopsko metodo - 17-407 tisoč rubljev.
Katere diagnostične metode lahko uporabimo za predpisovanje laparoskopije?
Pred laparoskopijo lahko bolniku dodelimo naslednje laboratorijske in instrumentalne diagnostične metode:
Po opravljenem določenem sklopu teh diagnostičnih postopkov zdravnik sprejme odločitev o potrebi laparoskopske operacije in pripravi načrt nadaljnje priprave pacienta na poseg.
Diagnostična laparoskopija se redko izvaja. Na primer, če je nemogoče določiti lokalizacijo tumorskega procesa ali mesto nekroze z uporabo ultrazvoka.
Pooperativno obdobje
Pooperativno okrevanje pacienta vključuje naslednje dejavnosti:
- Ostanite na oddelku za intenzivno nego. Faza traja 24 ur in vključuje spremljanje vitalnih telesnih parametrov: krvni tlak, glukoza v krvi, telesna temperatura.
- Prestop na kirurški oddelek. Trajanje bolnišničnega zdravljenja je 30-60 dni. V tem času se telo prilagaja in začne normalno delovati..
- Pooperativna terapija. Vključuje terapevtsko prehrano, normalizacijo ravni glukoze v krvi, jemanje encimskih pripravkov, fizioterapevtske postopke.
- Upoštevanje počitka, organizacija optimalnega dnevnega režima po odpustu iz bolnišnice.
Dieta
Pitje zadostne količine vode po operaciji.
Načela prehranske terapije po operaciji trebušne slinavke:
- Skladnost s pogostostjo vnosa hrane. Pojedo jih vsaj 5-6 krat na dan.
- Omejevanje količine zaužite hrane. Obrok ne sme presegati 300 g, še posebej v prvih mesecih po operaciji.
- Pitje dovolj vode. Ključnega pomena za izločanje toksinov in vzdrževanje normalne krvi.
- Skladnost s seznamom dovoljenih in prepovedanih izdelkov. Zavrnite alkohol, gazirane pijače, slaščice, čokolado, kavo, konzervirano hrano, klobase.
Uspeh presaditve organov
Transplantacija je postala relativno nova beseda v zdravstveni kirurgiji trebušne slinavke. Prvič je bil izdelan leta 1967. Toda že takrat so raziskovalci vedeli, da je mogoče zamenjati organe le skupaj s spremljajočim dvanajstnikom..
Kljub temu, da se po nekakšni izmenjavi izkaže, da že dolgo živijo z drugimi notranjimi organi, kako dolgo živijo po takšni presaditvi, ni posebej všeč. V uradni medicini je bila najdaljša življenjska doba po uspešnem izidu nekaj več kot tri leta..
Zaradi prevelikih tveganj za pacienta in zaradi visokega praga zahtevnosti ta presaditev ni veliko povprašena, tudi če je žrtev diagnosticiral maligni tumor..
Težavnost se konča s tem, da je žleza preobčutljiva komponenta trebušne votline. Tudi z nežnim dotikom s prstom utrpi pomembne poškodbe. Če k temu dodamo še potrebo po šivanju velikega števila spremljajočih velikih in majhnih plovil, se manipulacija spremeni v več ur testiranja za vse medicinsko osebje in pacienta..
Z iskanjem darovalca tudi vse ni posebej gladko, saj je ta organ razvrščen kot neparovan, kar pomeni, da ga je mogoče vzeti le pri umrli osebi. Ne sme biti samo primeren v vseh pogledih, ampak tudi predhodno dovoliti uporabo svojih organov za tiste, ki jih potrebujejo..
Toda tudi če se izkaže, da dobimo takega darovalca, je treba zelo hitro dostaviti želeni del peritoneuma. Žleza je občutljiva na pomanjkanje kisika, prav tako se začnejo nepovratni procesi pol ure po prenehanju stabilnega krvnega pretoka.
To pomeni, da tudi po previdnem odstranjevanju od prejšnjega lastnika v načinu zamrzovanja preživi največ pet ur. To verjetno ne bo dovolj za organizacijo prevoza, tudi med sosednjimi transplantacijskimi centri, in če dodate čas samemu postopku, postane precej težko.
Če ima žrtev srečo in je bil organ čim prej dostavljen, algoritem za njegovo identifikacijo vključuje:
- namestitev v peritoneum;
- povezava z jetrnimi žilami;
- poravnava z vranicami in iakalnimi žilami.
To je težko izvesti s tehnične strani vprašanja, spremlja pa ga tudi velika možnost smrti zaradi obsežne krvavitve in kasnejšega šoka..
Zapleti po operaciji
Najpogostejša posledica operacije trebušne slinavke je zvišanje telesne temperature.
Najpogostejše posledice operacije trebušne slinavke so:
- obsežne notranje krvavitve;
- tromboza;
- zvišana telesna temperatura;
- prebavne motnje (slabost in bruhanje, zaprtje, ki mu sledi driska);
- pristop bakterijskih okužb;
- nastanek fistul in abscesov;
- peritonitis;
- sindrom akutne bolečine;
- razvoj šokovnih stanj;
- poslabšanje diabetesa mellitusa;
- nekroza organskih tkiv po resekciji;
- motnje krvnega obtoka.
Življenjska napoved
Trajanje in kakovost življenja pacienta sta odvisni od splošnega stanja telesa, vrste opravljenega kirurškega posega, skladnosti z zdravniškimi recepti v obdobju okrevanja.
Resekcija pankreato-dvanajstnika ima visoko stopnjo smrtnosti.
Resekcije žlez pri raku so povezane s povečanim tveganjem za ponovitev. Povprečna 5-letna stopnja preživetja po takšni operaciji ne presega 10%. Pacient ima vse možnosti za vrnitev v normalno življenje po resekciji glave ali repa organa pri akutnem pankreatitisu ali benignih tumorjih.
Mnenja o operaciji trebušne slinavke
Polina, 30 let, Kijev: "Pred dvema letoma je prestala operacijo odstranitve telesa in repa trebušne slinavke. Zdravniki so možnosti za preživetje ocenili kot minimalne. Velikost preostalega dela organa ne presega 4 cm. V bolnišnici sem moral preživeti 2 meseca, dajali so mi antibakterijska in analgetična zdravila, encime. Po nekaj mesecih se je stanje izboljšalo, vendar ni bilo mogoče pridobiti teže. Sledim strogi dieti in jemljem zdravila. ".
Aleksander, 38 let, Chita: "Tri leta sem trpel zaradi bolečin v epigastrični regiji, zdravniki so postavili različne diagnoze. Leta 2014 je v hudem stanju vstopil na kirurški oddelek, kjer so mu resecirali glavo trebušne slinavke. Obdobje okrevanja je bilo težko, v 2 mesecih je izgubil 30 kg. Že 3 leta sledim strogi dieti, teža se postopoma povečuje. ".
Operacije na trebušni slinavki: indikacije, vrste, prognoza
Pankreasa je organ, katerega bolezen je človeku v začetni fazi najpogosteje nevidna, zato se pacient za to nauči po napadu akutne bolečine. Zato se morate za pravočasno in učinkovito zdravljenje nemudoma obrniti na specialista za kakovostno diagnostiko. Ena najbolj učinkovitih metod diagnosticiranja in zdravljenja trebušne slinavke je laparoskopija..
Vrste operacij na trebušni slinavki
- Nekrektomija (odstranjevanje odmrlega tkiva).
- Resekcija (odstranitev dela organa). Če je potrebno odstraniti glavo, se izvede resekcija pankreatoduodenal. Za poškodbe repa in telesa, distalna resekcija.
- Totalna pankreatktomija.
- Drenaža abscesov in cist.
Operacije za akutni pankreatitis
Povedati je treba, da ni enotnih meril za indikacije za operativni poseg pri akutnem pankreatitisu. Vendar obstaja več zapletenih zapletov, pri katerih so kirurgi enotni: neukrepitev bo neizogibno privedla do smrti bolnika. Kirurški poseg se uporablja za:
- Okužena nekroza trebušne slinavke (gnojna fuzija žleznih tkiv).
- Neučinkovitost konzervativnega zdravljenja v dveh dneh.
- Abscesi trebušne slinavke.
- Gnojni peritonitis.
Suppuracija nekroze trebušne slinavke je najbolj grozljiv zaplet akutnega pankreatitisa. Z nekrotizirajočim pankreatitisom se pojavi v 70% primerov. Brez radikalnega zdravljenja (operacija) se smrtnost približa 100%.
Kirurški poseg zaradi okužene trebušne slinavke je odprta laparotomija, nekrektomija (odstranitev odmrlega tkiva), drenaža pooperativne postelje. Praviloma zelo pogosto (v 40% primerov) obstaja potreba po ponovljeni laparotomiji po določenem času, da se odstrani ponovno oblikovano nekrotično tkivo. Včasih za to trebušna votlina ni prišita (levo odprta); v nevarnosti krvavitve se mesto odstranitve nekroze začasno tamponira.
Toda v zadnjem času je izbira tega zapleta nekrektomija v kombinaciji z intenzivnim pooperativnim izpiranjem: po odstranitvi nekrotičnih tkiv se v pooperativnem polju pustijo drenažne silikonske cevi, skozi katere se izvaja intenzivno umivanje z antiseptiki in raztopinami antibiotikov, ob hkratnem aktivnem vdihu (sesanju).
Če je vzrok akutnega pankreatitisa holelitiaza, se hkrati opravi tudi holecistektomija (odstranitev žolčnika).
levo: laparoskopska holecistektomija, desno: odprta holecistektomija
Minimalno invazivne metode, kot je laparoskopska operacija, se pri nekrozi trebušne slinavke ne priporočajo. Uporablja se lahko le kot začasni ukrep pri zelo hudih bolnikih za zmanjšanje edema..
Abscesi trebušne slinavke se pojavijo ob ozadju omejene nekroze, ko okužba vstopi ali v oddaljenem obdobju s suppuracijo psevdociste.
Cilj zdravljenja, kot vsak absces, je odpiranje in odtekanje. Operacija se lahko izvede na več načinov:
- Javna metoda. Izvede se laparotomija, absces se odpre in njegova votlina se drenaži, dokler se popolnoma ne odstrani..
- Laparoskopska drenaža: pod nadzorom laparoskopa se odpre absces, odstrani se neživno tkivo in se namestijo drenažni kanali, tako kot pri obsežni nekrozi trebušne slinavke.
- Notranja drenaža: absces se odpre skozi zadnji del želodca. To operacijo lahko izvedemo bodisi z laparotomijskim dostopom bodisi laparoskopsko. Rezultat - sproščanje vsebine abscesa se pojavi skozi oblikovano umetno fistulo v želodec. Cista se postopoma odstrani, fistulozna odprtina se zategne.
Operacije za psevdociste trebušne slinavke
Psevdociste v trebušni slinavki nastanejo po razrešitvi akutnega vnetnega procesa. Psevdocista je votlina brez tvorjene membrane, napolnjena s sokom trebušne slinavke.
Psevdociste so lahko precej velike (premera več kot 5 cm), nevarne so, ker:
- Lahko stisne okoliška tkiva, kanale.
- Povzroča kronične bolečine.
- Možna je gnojitev in nastanek abscesa.
- Vsebnost ciste, ki vsebuje agresivne prebavne encime, lahko povzroči vaskularno erozijo in krvavitev.
- Končno se cista lahko zlomi v trebušno votlino.
Tako velike ciste, ki jih spremlja bolečina ali stiskanje kanalov, je treba takoj odstraniti ali izsušiti. Glavne vrste operacij za psevdociste:
- Perkutana zunanja drenaža cist.
- Izločanje ciste.
- Notranja drenaža. Načelo - ustvarjanje anastomoze ciste z želodčno ali črevesno zanko.
Resekcija trebušne slinavke
Resekcija je odstranitev dela organa. Resekcija trebušne slinavke se izvaja najpogosteje, kadar jo poškoduje tumor, s poškodbami, manj pogosto s kroničnim pankreatitisom.
Zaradi anatomskih značilnosti dovoda krvi trebušne slinavke lahko odstranimo enega od dveh delov:
- Glava skupaj s dvanajstnikom (ker imajo skupno oskrbo s krvjo).
- Distalno (telo in rep).
Resekcija trebušne slinavke
Dokaj pogosta in dobro uveljavljena operacija (Whipple operacija). To je odstranitev glave trebušne slinavke skupaj z obdajočim dvanajstnikom, žolčnikom in delom želodca, pa tudi bezgavkam, ki se nahajajo v bližini. Najpogosteje se izvaja pri tumorjih, ki se nahajajo v glavi trebušne slinavke, raku vater-papile in tudi v nekaterih primerih s kroničnim pankreatitisom.
Poleg odstranjevanja prizadetega organa skupaj z okoliškimi tkivi je zelo pomembna faza obnova in tvorba odtoka žolča in trebušne slinavke iz pankreasnega panja. Ta odsek prebavnega trakta je nekako sestavljen na novo. Nastane več anastomoz:
- Izstop iz želodca s jejunumom.
- Pankreasni pankalni kanal s črevesno zanko.
- Skupni žolčni kanal s črevesjem.
Obstaja tehnika za odstranjevanje trebušne slinavke ne v črevesju, temveč v želodec (pankreatogastroanastomosis).
Distalna resekcija trebušne slinavke
Izvaja se za tumorje telesa ali repa. Povedati je treba, da so maligni tumorji te lokalizacije skoraj vedno neoperativni, saj hitro prerastejo v črevesne žile. Zato se najpogosteje takšna operacija izvaja za benigne tumorje. Distalna resekcija se običajno izvaja v povezavi z odstranitvijo vranice. Distalna resekcija je bolj povezana z razvojem diabetesa mellitusa v pooperativnem obdobju..
Distalna resekcija trebušne slinavke (odstranitev repa trebušne slinavke skupaj z vranico)
Včasih obsega transakcije ni mogoče vnaprej predvideti. Če pregled razkrije, da je tumor zelo razširjen, je možna popolna odstranitev organa. Ta operacija se imenuje totalna pankreatktomija..
Operacije za kronični pankreatitis
Kirurški poseg za kronični pankreatitis se izvaja le kot metoda za lajšanje bolnikovega stanja.
Drenaža kanalov (pri hudi okvari prehodnosti kanalov nastane anastomoza z jejunumom).
Indikacije za kirurško zdravljenje
Obstaja mnenje, da je trebušna slinavka nepredvidljiv organ in nihče od strokovnjakov ne more povedati, kaj se bo z njo zgodilo med operacijo ali po njej. Kirurško zdravljenje naj izvajajo le tisti specialisti z določenimi znanji in znanji.
Kirurgija je priporočljiva za naslednje patologije:
- tumorske novotvorbe;
- kronična cista in psevdociste;
- destruktivni pankreatitis v akutni fazi;
- nekroza trebušne slinavke;
- pogosti recidivi kroničnega pankreatitisa;
- poškodba organov.
Pri odstranjevanju cist ni težav, poleg tega se to zgodi z majhnim delom organa. Pri kamnih se secira prizadeti organ ali stene kanalov. Operacije za odstranjevanje novotvorb, zlasti tistih, ki se nahajajo v repu organa, predstavljajo veliko nevarnost (vranica je odstranjena).
Predoperativno in pooperativno obdobje
Priprava na operacijo trebušne slinavke se ne razlikuje veliko od priprave na druge operacije. Posebnost je, da se operacije trebušne slinavke izvajajo predvsem iz zdravstvenih razlogov, torej le v primerih, ko je tveganje za ne-poseg veliko večje od tveganja same operacije. Zato je le zelo resno stanje bolnika kontraindikacija za takšne operacije. Operacije trebušne slinavke se izvajajo le pod splošno anestezijo.
Po operaciji trebušne slinavke se prvih nekaj dni izvaja parenteralna prehrana (hranilne raztopine se vbrizgajo s kapalko v kri), med operacijo pa se namesti črevesna cev, skozi katero se vnesejo posebne mešanice hranilnih snovi neposredno v črevesje.
Po treh dneh je mogoče najprej piti, nato pa očistiti poltekočo hrano brez soli in sladkorja.
Zapleti po operacijah na trebušni slinavki
- Purulentni vnetni zapleti - pankreatitis, peritonitis, absces, sepsa.
- Krvavitve.
- Puščanje anastomoz.
- Sladkorna bolezen.
- Prebava in absorpcija hrane - malabsorpcijski sindrom.
Prednosti laparoskopije
Laparoskopija je relativno nova metoda izvajanja kirurških in diagnostičnih postopkov. Z njegovo pomočjo se postopek diferencialnega pregleda trebušnih organov poenostavi, zlasti za zaplete, povezane s trebušno slinavko. Laparoskopija poenostavi holangiografijo z uporabo kontrasta, radiografije, biopsije in barvne fotografije notranjih organov. Metoda omogoča iskanje vzroka bolezni, kar je še posebej koristno v nujnih primerih. Tako lahko izpostavimo prednosti laparoskopije:
- na sprednji steni trebuha ne ostane brazgotina;
- rezultati diagnostike so bolj natančni;
- postopek je neboleč;
- majhna izguba krvi;
- število možnih zapletov je veliko manjše;
- skrajšano je pooperativno obdobje v bolnišnici;
- rehabilitacijsko obdobje po operaciji je manj.
Takšne operacije redko zahtevajo transfuzijo krvi, za razliko od običajnih, kadar je to skoraj vedno nujno..
Trebušne mišice je možno premikati v enem dnevu po operaciji, bolnik je odpuščen po približno 4 dneh, saj je tveganje za zaplete izjemno majhno.
Življenje po resekciji ali odstranitvi trebušne slinavke
Pankreasa je, kot že omenjeno, zelo pomemben in edinstven organ za naše telo. Proizvaja številne prebavne encime in samo trebušna slinavka proizvaja hormone, ki uravnavajo presnovo ogljikovih hidratov - inzulin in glukagon.
Vendar je treba opozoriti, da je mogoče obe funkciji tega organa nadomestiti z nadomestnim zdravljenjem. Človek ne bo mogel preživeti, na primer brez jeter, vendar brez trebušne slinavke s pravilnim življenjskim slogom in ustrezno izbranim zdravljenjem, bo morda živel več let.
Kakšna so življenjska pravila po operacijah trebušne slinavke (še posebej, ko gre za resekcijo dela ali celotnega organa)?
- Strogo upoštevanje prehrane do konca življenja. Morate jesti v majhnih porcijah 5-6 krat na dan. Hrana mora biti lahko prebavljiva z minimalno vsebnostjo maščob.
- Absolutna izključitev alkohola.
- Jemanje encimskih pripravkov v enterični oblogi, ki jih je predpisal zdravnik.
- Samokontroliranje ravni krvnega sladkorja. Razvoj diabetesa mellitusa med resekcijo dela trebušne slinavke sploh ni obvezen zaplet. Po različnih virih se razvije v 50% primerov..
- Pri diagnosticiranju diabetesa mellitus - zdravljenje z insulinom po shemah, ki jih predpiše endokrinolog.
Običajno se telo v prvih mesecih po operaciji prilagodi:
- Pacient ponavadi shujša.
- Občutek nelagodja, težo in bolečine v trebuhu po jedi.
- Ohlapni blatu so pogosti (običajno po vsakem obroku).
- Obstajajo šibkost, slabo počutje, simptomi pomanjkanja vitaminov zaradi malabsorpcije in prehranskih omejitev.
- Pri predpisovanju insulinske terapije so sprva možna pogosta hipoglikemična stanja (zato je priporočljivo vzdrževati raven sladkorja nad normalnimi vrednostmi).
Toda postopoma se telo prilagaja novim razmeram, bolnik se uči tudi samoregulacije in življenje se sčasoma vrne v normalno stanje..
Življenjska napoved
Trajanje in kakovost življenja pacienta sta odvisni od splošnega stanja telesa, vrste opravljenega kirurškega posega, skladnosti z zdravniškimi recepti v obdobju okrevanja.
Resekcija pankreato-dvanajstnika ima visoko stopnjo smrtnosti.
Resekcije žlez pri raku so povezane s povečanim tveganjem za ponovitev. Povprečna 5-letna stopnja preživetja po takšni operaciji ne presega 10%. Pacient ima vse možnosti za vrnitev v normalno življenje po resekciji glave ali repa organa pri akutnem pankreatitisu ali benignih tumorjih.
Uspeh presaditve organov
Transplantacija je postala relativno nova beseda v zdravstveni kirurgiji trebušne slinavke. Prvič je bil izdelan leta 1967. Toda že takrat so raziskovalci vedeli, da je mogoče zamenjati organe le skupaj s spremljajočim dvanajstnikom..
Kljub temu, da se po nekakšni izmenjavi izkaže, da že dolgo živijo z drugimi notranjimi organi, kako dolgo živijo po takšni presaditvi, ni posebej všeč. V uradni medicini je bila najdaljša življenjska doba po uspešnem izidu nekaj več kot tri leta..
Zaradi prevelikih tveganj za pacienta in zaradi visokega praga zahtevnosti ta presaditev ni veliko povprašena, tudi če je žrtev diagnosticiral maligni tumor..
Težavnost se konča s tem, da je žleza preobčutljiva komponenta trebušne votline. Tudi z nežnim dotikom s prstom utrpi pomembne poškodbe. Če k temu dodamo še potrebo po šivanju velikega števila spremljajočih velikih in majhnih plovil, se manipulacija spremeni v več ur testiranja za vse medicinsko osebje in pacienta..
Z iskanjem darovalca tudi vse ni posebej gladko, saj je ta organ razvrščen kot neparovan, kar pomeni, da ga je mogoče vzeti le pri umrli osebi. Ne sme biti samo primeren v vseh pogledih, ampak tudi predhodno dovoliti uporabo svojih organov za tiste, ki jih potrebujejo..
Toda tudi če se izkaže, da dobimo takega darovalca, je treba zelo hitro dostaviti želeni del peritoneuma. Žleza je občutljiva na pomanjkanje kisika, prav tako se začnejo nepovratni procesi pol ure po prenehanju stabilnega krvnega pretoka.
To pomeni, da tudi po previdnem odstranjevanju od prejšnjega lastnika v načinu zamrzovanja preživi največ pet ur. To verjetno ne bo dovolj za organizacijo prevoza, tudi med sosednjimi transplantacijskimi centri, in če dodate čas samemu postopku, postane precej težko.
Če ima žrtev srečo in je bil organ čim prej dostavljen, algoritem za njegovo identifikacijo vključuje:
- namestitev v peritoneum;
- povezava z jetrnimi žilami;
- poravnava z vranicami in iakalnimi žilami.
To je težko izvesti s tehnične strani vprašanja, spremlja pa ga tudi velika možnost smrti zaradi obsežne krvavitve in kasnejšega šoka..