Večja izvirnost

Naše obiskovalce vabimo, da uporabijo brezplačno programsko opremo "StudentHelp", ki vam bo v samo nekaj minutah omogočila, da izboljšate izvirnost katere koli datoteke v obliki MS Word. Po takšnem povečanju izvirnosti bo vaše delo enostavno preizkušeno v sistemih univerze antiplagiat, antiplagiat.ru, RUCONTEXT, etxt.ru. Program StudentHelp deluje po edinstveni tehnologiji, tako da se videz, datoteka s povečano izvirnostjo ne razlikuje od izvirnika.

Delo št. 112258

Diploma Značilnosti zdravstvene nege in kakovost življenja bolnikov z diabetesom mellitusomVrsta zaposlitve: diploma. Zadeva: Medicina. Dodano: 16.04.18. Leto: 2017. Strani: 89. Edinstvenost po antiplagiat.ru:

Kazalo
Uvod 3p.
Poglavje I. Teoretični vidiki izvajanja zdravstvene nege bolnikov z diabetesom mellitusom v bolnišnični fazi
1.1. Zgodovinski vidiki preučevanja diabetesa mellitusa... 6 strani.
1.2. Epidemiologija diabetes mellitusa. Etiologija in mehanizem razvoja motenj vitalnih potreb pri bolniku z diabetesom mellitusom. Karakterizacija kompleksa sedanjih in potencialnih težav pacienta

8 strani.
1.3 Diagnostična aktivnost medicinske sestre pri organizaciji in izvajanju zdravstvene nege bolnikov z diabetesom mellitusom …………………………..

21 strani.
1.4. Značilnosti izvajanja terapevtskih dejavnosti ob zagotavljanju zdravstvene nege bolnikov z diabetesom mellitusom v bolnišnični fazi ……………….

27 strani.
1.5. Značilnosti rehabilitacijske in profilaktične dejavnosti medicinske sestre kot ene od smeri preprečevanja možnih težav bolnika z diabetesom mellitusom …………………………….

31 strani.
1.6 Posebnosti skrbi za bolnike z diabetesom mellitusom glede na glavne vrste dejavnosti ………………………………………………….

36 strani.
Sklep o teoretičnem delu …………………………………….. 39 str..
Poglavje II. Nabor ukrepov, namenjenih izvajanju zdravstvene nege bolnika z diabetesom mellitusom v bolnišnični fazi kot dejavnika izboljšanja kakovosti življenja
2.1. Povzetek zgodovine zdravstvene nege …………………. 41 strani.
2.2. Analiza stopnje motivacije bolnikov s sladkorno boleznijo 44p.
2.3. Analiza stopnje naklonjenosti bolnikov k zdravljenju in dispanzerju …………………………………
46 strani.
2.4. Analiza zdravstvene aktivnosti bolnikov z diabetesom mellitusom ……………………………………………………….
48 strani.
2.5. Analiza stopnje privrženosti bolnikov z diabetesom mellitusom ……………………………………………………………
50 strani.
2.6. Analiza diabetesa mellitus po statističnih kazalnikih med prebivalstvom Iskitim v obdobju 2014–2016 ………………………………………………

Diabetes mellitus (latinsko diabetesmellitus) je skupina endokrinih bolezni, ki so povezane z motenim vnosom glukoze in se razvijejo kot posledica absolutne ali relativne (kršitve interakcije s ciljnimi celicami) pomanjkljivosti hormona inzulina, kar ima za posledico hiperglikemijo - vztrajno povišanje glukoze v krvi. Za bolezen je značilen kronični potek, pa tudi kršitev vseh vrst metabolizma: ogljikovih hidratov, maščob, beljakovin, mineralnih in vodnih soli.
Diabetes mellitus je ena najpogostejših bolezni, za katero je značilen dolg (vseživljenjski) potek, razvoj zapletov in okvare različnih organov in sistemov, kar vodi v zgodnjo invalidnost in zmanjšanje življenjske dobe pacienta. Zgodnja diagnoza in pravočasno zdravljenje diabetesa mellitusa v veliki meri določata naravo njegovega poteka, primarno in sekundarno preprečevanje diabetičnih angiopatij in drugih sprememb ter prispevata k ohranjanju delovne sposobnosti (1).
Danes več kot 230 milijonov ljudi po vsem svetu trpi za sladkorno boleznijo, kar je približno 6% svetovne odrasle populacije. Po državnem registru (januar 2015) več kot 3,3 milijona ljudi v Rusiji trpi za diabetesom mellitusom (približno 300 tisoč sladkornih bolnikov tipa 1, približno 3 milijone sladkorne bolezni tipa 2). Vendar te številke verjetno ne bodo odražale dejanskega stanja..
Študije kažejo, da je dejanska prevalenca diabetesa mellitusa 3,1-krat večja od registrirane pri bolnikih, starih 30–39 let, 4,1-krat - pri starosti 40–49 let, 2,2-krat - pri starostnikih 50–59 let in 2,5-krat - za 60-69 let.
V Rusiji je ocenjena razširjenost sladkorne bolezni 5,7%, število bolnikov pa 9 milijonov..
Število obolelih za sladkorno boleznijo naj bi se do leta 2025 podvojilo, do leta 2030 pa Mednarodna zveza za sladkorno bolezen ocenjuje, da bo s to diagnozo 500 milijonov ljudi..
Vsakih 10 sekund ima na svetu še 2 osebi s sladkorno boleznijo. To je 7 milijonov na leto. Vsakih 10 sekund zaradi bolezni, povezane s sladkorno boleznijo, umre 1 oseba. To je 4 milijone na leto. Sladkorna bolezen je na 4. mestu med boleznimi, ki postanejo vzrok smrti.
Statistični podatki po državah (v odstotkih prebivalstva) izgledajo tako:
- Rusija 3-4%
- ZDA 4-5%
- Zahodnoevropske države 4-5%
- Latinskoameriške države 14-15%
Sladkorna bolezen pri otrocih
- 3% letno - število bolnikov z diabetesom mellitusom tipa 1, ki mu pravimo "diabetes of the young", narašča s tako hitrostjo. Vendar pa medicinska statistika kaže: sladkorna bolezen tipa 2 tudi postaja vse mlajša..
- Diabetes mellitus tipa 1 vsako leto diagnosticira 70.000 mladostnikov, starih 14 in več let.
- Tveganje za nastanek diabetesa mellitusa tipa 2 se poveča za 2 do 6-krat, če imajo sladkorni bolniki starši ali ožja družina. Verjetnost nadaljnjega dedovanja bolezni je v tem primeru 40%.
- Pričakovana življenjska doba bolnikov s kompenziranim potekom sladkorne bolezni v otroštvu je 50–60 let ali več (2).
Namen študije: preučiti splošne vzorce in značilnosti izvajanja zdravstvene nege in kakovosti življenja bolnikov z diabetesom mellitusom.
Naloge:
1. Proučite literaturo in internetne vire na to temo.
2. Sistematizirati kompleks škodljivih dejavnikov, ki prispevajo k nastanku in razvoju bolezni.
3. Preučiti metode diagnoze in priprave nanje pri diabetes mellitusu.
4. Prepoznati značilnosti zdravstvene nege za diabetes mellitus.
5. Analizirajte stopnjo privrženosti bolnikov z diabetesom mellitusom k dispanzerju, zdravemu načinu življenja, dietetski terapiji.
Predmet raziskave: postopek izvajanja zdravstvene nege bolnikov z diabetesom mellitusom.
Predmet raziskave: prepoznavanje in preučevanje sestavin medicinske sestre pri zagotavljanju kakovosti življenja bolnikov z diabetesom mellitusom.
Metode raziskovanja:
• analitični;
• sociološki;
• statistični;
• opažanja;
• zgodovinski.

Poglavje I. Teoretični vidiki izvajanja zdravstvene nege bolnikov z diabetesom mellitusom v bolnišnični fazi

1.1. Zgodovinski vidiki študije
Diabetes mellitus (latinsko diabetesmellitus) je skupina endokrinih bolezni, ki so povezane z motenim vnosom glukoze in se razvijejo zaradi absolutne ali relativne (motene interakcije s ciljnimi celicami) pomanjkljivosti hormonskega insulina, kar ima za posledico hiperglikemijo - vztrajno povišanje glukoze v krvi. Za bolezen je značilen kronični potek, pa tudi kršitev vseh vrst metabolizma: ogljikovih hidratov, maščob, beljakovin, mineralnih in vodnih soli.
V zgodovini znanstvenih idej o diabetes mellitusu je mogoče razlikovati spremembo naslednjih paradigem.
Inkontinenca vode
Prvi opisi tega patološkega stanja so najprej izpostavili njegove najbolj presenetljive simptome - izgubo tekočine (poliurija) in nezadržno žejo (polidipsija). Izraz "diabetes" (lat. Diabetesmellitus) je prvi uporabil grški zdravnik Demetrios iz Apamanije (II. Stoletje pred našim štetjem), prihaja iz starogrščine.... kar pomeni "prestopim, prestopim." (7)
Glukozna inkontinenca
Thomas Willis je leta 1675 pokazal, da je lahko s poliurijo (povečan odtok urina) urin "sladek" in lahko "brez okusa". V prvem primeru je besedi mellitus dodal besedo diabetes (latinsko diabetes), kar iz latinščine pomeni "sladko kot med" (latinsko diabetesmellitus), v drugem pa "insipidus", kar pomeni "brez okusa".
Matthew Dobson kaže, da je sladek okus urina in krvi pri diabetikih posledica visoke vsebnosti sladkorja.
Zvišana glukoza v krvi
S pojavom tehnične sposobnosti določanja koncentracije glukoze ne le v urinu, temveč tudi v krvnem serumu se je izkazalo, da pri večini bolnikov povišanje krvnega sladkorja na začetku ne zagotavlja njegovega odkritja v urinu. Nadaljnje povečanje koncentracije glukoze v krvi presega mejno vrednost za ledvice (približno 10 mmol / l) - razvije se glikozurija - sladkor se določi tudi v urinu. Ponovno je bilo treba spremeniti razlago vzrokov sladkorne bolezni, saj se je izkazalo, da mehanizem zadrževanja sladkorja v ledvicah ni pokvarjen, kar pomeni, da ni "sladkorne inkontinence".
Torej, paradigmo sladkorne inkontinence smo opustili v prid paradigmi visokega krvnega sladkorja. Ta paradigma je danes glavno in edino orodje za diagnosticiranje in oceno učinkovitosti terapije. Hkrati pa sodobna paradigma o sladkorni bolezni ni omejena na dejstvo, da je visok krvni sladkor. Poleg tega je varno reči, da paradigma "visokega krvnega sladkorja" končuje zgodovino znanstvenih paradigem diabetes mellitus, ki segajo do idej o koncentraciji sladkorja v tekočinah (4).
Pomanjkanje inzulina
Številna odkritja so privedla do pojava nove paradigme vzrokov diabetesa kot pomanjkanja insulina. Leta 1889 sta Joseph von Mehring in Oskar Minkowski pokazala, da pes po odstranitvi trebušne slinavke razvije simptome diabetesa. In leta 1910 je sir Edward Albert Sharpay-Schaefer predlagal, da sladkorno bolezen povzroči pomanjkanje kemikalije, ki jo otočki Langerhans sprostijo v trebušni slinavki. To snov je poimenoval inzulin, iz latinskega insula, kar pomeni otok. Endokrino delovanje trebušne slinavke in vlogo inzulina pri razvoju sladkorne bolezni sta leta 1921 potrdila Frederick Bunting in Charles Herbert Best. Ponovili so poskuse von Mehringa in Minkowskega, ki so pokazali, da je mogoče simptome sladkorne bolezni pri psih z odstranjeno trebušno slinavko odpraviti z uporabo izvlečka otočkov Langerhans pri zdravih psih; Bunting, Best in njihovi sodelavci (zlasti kemik Collip) so očistili inzulin iz goveda trebušne slinavke in ga leta 1922 uporabili za zdravljenje prvih bolnikov. Za to odkritje so znanstveniki leta 1923 prejeli Nobelovo nagrado za medicino. Proizvodnja inzulina in njegova uporaba pri zdravljenju diabetes mellitusa se je začela hitro razvijati.
Toda takoj ko se je razvila metoda za preučevanje inzulina v krvi, se je izkazalo, da pri številnih sladkornih bolnikih koncentracija inzulina v krvi ni le zmanjšana, ampak tudi znatno povečana. Sir Harold Percival Himsworth je leta 1936 objavil članek, v katerem so sladkorno bolezen tipa 1 in 2 prvič opazili kot ločeni bolezni. To je spet spremenilo paradigmo sladkorne bolezni in jo razdelilo na dve vrsti - z absolutno pomanjkanjem insulina (tip 1) in z relativno pomanjkanjem insulina (tip 2). Posledično se je diabetes mellitus spremenil v sindrom, ki se lahko pojavi pri vsaj dveh boleznih: diabetes mellitus tipa 1 ali 2.
Zaključek
Namen mojega dela je bil naslednji: preučiti splošne vzorce in značilnosti izvajanja zdravstvene nege in kakovosti življenja bolnikov s sladkorno boleznijo.
V procesu opravljanja dela je bila izvedena študija značilnosti oskrbe v diagnostični, terapevtski, rehabilitacijski in preventivni dejavnosti medicinske sestre z bolniki s sladkorno boleznijo..
Rezultati študije so pokazali, da:
• Med anketiranimi bolniki imajo dovolj informacij o dejavnikih, ki prispevajo k poslabšanju bolezni, dietetični terapiji in jemanju zdravil, 100% ve, 90% pa ve o vzrokih za nepozno stanje.
• Vsi pacienti upoštevajo zdravnikov recept za zdravila, telovadbo in dieto.
• Dispanzijsko opazovanje v obdobju je le 70%.
• Le 40% vodi bolnikov dnevnik nenehno, 30% jih sploh ne vodi.
Ko sem preučil teoretična vprašanja izvajanja zdravstvene nege bolnikov z diabetesom mellitusom (diagnostične, terapevtske, rehabilitacijske in preventivne dejavnosti), ob analizi opazovanj iz prakse, sem prišel do zaključka, da je bil cilj moje diplomske naloge dosežen.
Diabetes mellitus je med vzroki obolevnosti in umrljivosti po srčno-žilnih in onkoloških boleznih tretji na svetu, strokovnjaki pa napovedujejo, da se število bolnikov na vsakih 15 let dvakrat poveča..
Zato je treba vsako leto izvajati preventivne pogovore z bolniki in osebami s težnjo po razvoju diabetesa mellitusa..

Seznam referenc
1. Balabolkin MI Sodobna sredstva in pristopi k zdravljenju diabetesa mellitusa.
2. Bondar T. P., Gennady Ivanovič Kozinets. M. Laboratorijska in klinična diagnoza diabetesa mellitusa in njegovih zapletov: Medicinsko informacijska agencija, 2015.
3. Dedova I. I. Algoritmi za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni endokrinega sistema, 2016.
4. Dedov I.I.. Bolezni endokrinega sistema: glava notranjih bolezni, 2014.
5. Dreval A. V. Diabetes mellitus in druge endokrinopatije trebušne slinavke, 2014.
6. Dubrovskaya, SV Zdravje in prehrana. Prehrambena terapija za diabetes mellitus, 2013.
7. Zharova E.I., G. A. Kazimova, Moskva-Ashgabat - diabetes mellitus (Študijski vodnik o endokrinologiji) - 2013.
8. Zakharov Yu. L. Sladkorna bolezen. Nova metoda zdravljenja. Sankt Peterburg, založba "Peter", 2012.
9. Colwell, J. A. Diabetes mellitus: novo pri zdravljenju in preprečevanju, Colwell, J. A.; J. A. Colwell; pas iz angleščine. M. V. Shestakova, M. Sh. Shamkhalova. - M.: BINOM. Laboratorij znanja, 2016.
10. Kazmin V.D. Sladkorna bolezen. Kako se izogniti zapletom in podaljšati življenje. Rostov na Donu, založba "Phoenix", 2015, 313 strani.
11. Mikaelyan N.P., Knyazev Yu.A., Gurina A.E., Maksina A.G., Dzugkoeva F.S. Stanje citoplazemskih membran v eksperimentalnem diabetesu mellitusu. Diabetes mellitus, 2012.
12. Mayorov A.Y., Galastyan G.R., Surkova E.V., Melnikova O.G. "Strukturiran program usposabljanja za bolnike z diabetesom mellitusom tipa 2, ki ne prejemajo inzulina", 2015.
13. Mayorov, A. Yu. Diabetes mellitus tip 1: roke. A. Yu. Mayorov, E. V. Surkova; Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije, Zvezna agencija za zdravje in socialni razvoj, FGU ENT-ji Rosmedtechnologies. - M.: Perspektiva, 2011.
14. Nikolajčuk L.V. Prehrambena terapija za sladkorno bolezen. Minsk, založba Moderna beseda, 2013.
15. Potemkin V.V. Endokrinologija, učbenik za študente medicine. Moskva, založba "Medicina", 2015.
16. Ripol Classic. Sladkorna bolezen. Preprečevanje, diagnoza in zdravljenje s tradicionalnimi in netradicionalnimi metodami. - M. 2015.
17. Rumyantseva T. Dnevnik diabetikov. Dnevnik samokontrole pri diabetes mellitusu / T. Rumyantseva. - M.: AST, Astrel-SPb, 2016.
18. Radkevich V. Diabetes mellitus: preprečevanje, diagnoza, zdravljenje. Moskva, 2014.
19. Smoleva E.V. - "Nega v terapiji s tečajem primarne zdravstvene nege", 2013.
20. Članek Williamson R. Best-a "Glavna obdobja v zgodovini raziskav sladkorne bolezni" v knjigi "Diabetes". Moskva, založba "Medicina", 2013.
Internetni viri:
22. Fadeeva Anastasia Diabetes. Preprečevanje, zdravljenje, prehrana Anastasia Fadeeva. - Peter - lechenie / metody-reabilitacii.html
23. Zaplete diabetes mellitus - 4x1a38.html
24. Načela dobre prehrane - 1 / 26927.html
25. Preprečevanje diabetesa mellitus - 7_114074_podgotovka-patsienta-k-uzi-organov-bryushnoy polosti.html
26. Zdravljenje z diabetesom mellitus - statyi / Tabletirovannyesaxaroponi.html

Oglejte si podobna dela
* Opomba. Edinstvenost dela je navedena na datumu objave, trenutna vrednost se lahko razlikuje od navedene.

Teza: Vloga medicinske sestre pri preprečevanju zapletov sladkorne bolezni tipa I

Leto pisanja: 2016

Število strani: 51

Vsebina

UVOD

Raziskovalni problem. Diabetes je splošno ime za diabetes mellitus (DM). Diabetes mellitus tipa 1 je kronična bolezen, za katero je značilna visoka raven glukoze v krvi, bodisi zaradi težav s proizvodnjo insulina bodisi zaradi tega, ker so celice v telesu imune nanjo. V skladu s tem celice doživljajo energijsko lakoto. Diabetes mellitus tipa 1 je najtežja presnovna motnja, povezana z absolutno pomanjkanjem insulina. Druga imena te bolezni: imunsko posredovana sladkorna bolezen, odvisna od insulina.

Sladkorna bolezen tipa I se običajno razvije pri otrocih, mladostnikih in mladih odraslih, vendar se lahko začne v kateri koli starosti. V njej je približno 5% vseh primerov sladkorne bolezni. Večina bolnih je ljudi, mlajših od 30 let. Incidenca je najvišja pri starosti 7 in 14.

Po vsem svetu stalno narašča število bolnikov s sladkorno boleznijo tipa I. Stopnja povečanja pojavnosti je 2-3% na leto. Povečanje razširjenosti je povezano s spremembami v ekologiji in življenjskem slogu. Trenutno je vprašanje preprečevanja, zgodnje diagnoze in nadzora diabetesa mellitusa tipa I pomemben zdravstveni in socialni problem. Ta težava je v Ruski federaciji, tako kot v večini držav sveta, označena za eno od prednostnih področij razvoja zdravstvenega varstva.

Relevantnost dela je posledica dejstva, da so zapleti diabetesa mellitusa tipa I lahko najbolj resni. V hudih primerih pomanjkanje inzulina v krvi pri insulinsko odvisnem diabetes mellitusu pri otrocih in odraslih lahko privede do diabetične kome in smrti. Dobro organiziran negovalni proces igra pomembno vlogo pri preprečevanju zapletov sladkorne bolezni tipa I..

Dejavnosti zdravstvene nege pri sodelovanju s pacienti pri preprečevanju zapletov diabetesa mellitusa tipa I je razložiti in sporočiti bolnikom pomen spoštovanja pravilne prehrane; usposabljanje za računovodstvo prehrane in telesne dejavnosti; usposabljanje za izvajanje rednih preiskav krvi in ​​urina na sladkor, sposobnost analize dobljenih rezultatov; poučevanje bolnikov, da v različnih situacijah prilagodijo odmerke insulina glede na raven krvnega sladkorja. Posledično je vloga medicinske sestre pri zdravljenju in preprečevanju zapletov diabetesa mellitusa tipa I izjemno pomembna in pomembna. Kar je privedlo do ustreznosti tega dela.

Stopnja preučevanja teme. Glavni vidiki teme dela so dejanski predmet sodobnega raziskovanja. Etiologijo, klinično sliko, simptome, diagnozo, zdravljenje, dejavnike tveganja in možne zaplete diabetesa mellitusa tipa I so podrobno preučili takšni avtorji, kot so: Bolevich S.B., Vertkin A.L., Gurvich M.M., Dedov I.I., Demicheva O.Yu., Dreval A.V., Zakharov Yu.A., Karamysheva T.E., Kruglov V.I., Kulagina T.I., Larina V.N., Mayorov A.Y., Mishina T.P., Pak I.V., Fadeev P.A., Farkhutdinova L.M., Fedorova A.V., Yarkova N.A. in itd.

Druga skupina virov je namenjena zdravstveni negi, avtorji: Gurova O.Yu., Efremova V.E., Kasimovskaya N.A., Kamynina N.N., Koryagina N.Yu., Kuleshova L.I., Morozova G.I., Obukhovets T.P., Ostrovskaya I.V., Petrov V., Pustovetova E.V., Runova G.E., Sokolova N., Shirokova N.V. et al. raziskali organizacijo zdravstvene nege, algoritme in faze procesa zdravstvene nege pri diabetesu mellitus tipa I.

Predmet raziskave je dejavnost medicinske sestre pri sladkorni bolezni tipa I. Predmet raziskave je postopek zdravstvene nege pri preprečevanju zapletov diabetesa mellitusa tipa I.

Namen študije je analizirati zdravstvene nege pri preprečevanju zapletov diabetesa mellitusa tipa I..

Cilji raziskovanja:

1. Upoštevajte teoretične vidike in glavne značilnosti sladkorne bolezni tipa I.
2. Preučiti značilnosti zdravstvene nege bolnikov z diabetesom mellitusom tipa I.
3. Določite vlogo medicinske sestre pri poučevanju pacientov samoupravljanja pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa I.
4. Analizirati proces zdravstvene nege pri organizaciji dela za preprečevanje zapletov diabetesa mellitusa tipa I.
5. Za določitev stopnje ozaveščenosti pacienta o preprečevanju zapletov diabetesa mellitus tipa I.

Metode dela - uporabljena je bila anketno-analitična metoda: analiza in sinteza znanstvene literature o opredeljenih vprašanjih; uporabljene znanstvene raziskave strokovnjakov na obravnavanem področju, učni pripomočki, internetni viri; v praktičnem delu je bila uporabljena metoda vprašalnika.

Kraj študije je oddelek za endokrino kirurgijo, GKB im. F.I. Inozemceva (Mestna klinična bolnišnica št. 36) DZM.

Teoretični pomen študije je, da so sistematizirane glavne značilnosti diabetesa mellitusa tipa I: etiologija, klinična slika, simptomi, diagnoza, zdravljenje, dejavniki tveganja in možni zapleti. V prispevku so predstavljene stopnje in algoritmi zdravstvene nege bolnikov z diabetesom mellitusom tipa I, predstavljen je pomen poučevanja pacientov samokontrole..

Praktični pomen študije je v dejstvu, da je mogoče raziskovalno gradivo, sklepe in posplošitve, oblikovane v tem delu, uporabiti tako pri negovalnih dejavnostih pri preprečevanju zapletov diabetesa mellitusa tipa I, kot pri nadaljnjih študijah učinkovitih algoritmov za delo medicinske sestre pri delu z bolniki z diagnozo diabetes mellitus tipa I.

Struktura dela je sestavljena iz uvoda, dveh poglavij, razdeljenih na odstavke, zaključka, bibliografije in prilog.

Teza diabetes mellitus

Diabetes mellitus - lat. Diabetes mellitus je sistemska, heterogena bolezen. Ta bolezen je ena najresnejših težav našega časa. Na tretjem mestu je med neposrednimi vzroki smrti po srčno-žilnih in onkoloških boleznih. Ustreznost. Trenutno na našem planetu živi več kot 150 milijonov ljudi s sladkorno boleznijo. Še več, 80 - 95% bolnikov z diabetesom mellitusom, ki ni odvisen od insulina. Diabetes mellitus povzroča absolutno (DM I) ali relativno (DM II) pomanjkanje inzulina, ki najprej povzroči kršitev presnove ogljikovih hidratov, nato pa spremembo presnove vseh osnovnih energijskih snovi (ogljikovih hidratov, maščob, beljakovin) v telesu. Praviloma pri diabetes mellitusu pride do kršitve izločanja različnih hormonov trebušne slinavke, zlasti inzulina, in občutljivosti nanje. Posledice pomanjkanja insulina so presnovne motnje, med katerimi so najbolj izrazite motnje presnove ogljikovih hidratov. Ključno merilo pri diagnozi diabetesa mellitus je raven glukoze v krvi (glikemija), zlasti raven glukoze na tešče. Toda pravilno diagnozo (zlasti za določitev vrste diabetes mellitus-a) na podlagi laboratorijskih podatkov je mogoče le s pravilnim razumevanjem metodoloških dejavnikov in fizioloških značilnosti osebe, ki vplivajo na rezultate določanja koncentracije glukoze. Hipoteza: vsebnost glukoze, skupna raven holesterola, raven TG v serumu pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2 se razlikujejo od ravni zdrave osebe. Namen diplomske naloge je preučiti razmerje med kazalniki presnove ogljikovega hidrata in lipidov glede na biokemične parametre krvi pri bolnikih z diabetesom mellitusom. Cilji: 1. Preučevanje koncentracije glukoze v serumu krvi bolnikov z diabetesom mellitusom. 2. Preučevanje koncentracije skupnega holesterola v krvnem serumu bolnikov z diabetesom mellitusom. 3. Preučevanje vsebnosti trigliceridov, lipoproteinov zelo nizke gostote, lipoproteinov nizke gostote, lipoproteinov visoke gostote v krvnem serumu bolnikov z diabetesom mellitusom. Predmet raziskave je organizacija oskrbe bolnikov z diabetesom mellitusom. Predmet študije so zdravi ljudje in bolniki z diabetesom mellitusom, ki so registrirani pri zdravniku. Študija je bila izvedena na podlagi laboratorija GUZ OKB. Izbrana je bila skupina 70 ljudi, starih od 35 do 70 let. Praktični pomen: priporočila za pomoč bolnikom z diabetesom mellitusom tipa 2 se lahko uporabljajo na teoretičnih in praktičnih predavanjih, pri proučevanju discipline po raziskovalnih metodah na medicinskih fakultetah, poliklinikah itd. Metode raziskovanja temeljijo na preučevanju znanstvene in medicinske literature in njene analize, statističnih metodah obdelave podatkov, grafični predstavitvi rezultatov raziskav.

Diabetes mellitus je zelo resna bolezen, ki jo razumemo kot sindrom kronične hiperglikemije, povezane z nezadostnim izločanjem inzulina ali kršitvijo njegovega delovanja. Ta bolezen je, kot se je izkazalo, heterogene narave, ki lahko temelji na genetskih, imunoloških dejavnikih, pa tudi na škodljivih učinkih zunanjega okolja. Razlogi za nastanek sladkorne bolezni niso vedno dovolj jasni. Pri razvoju pomanjkanja insulina v prvi vrsti igra dedna patologija, predispozicijski dejavnik je rojstvo otroka z veliko težo, pa tudi po možnosti virusna poškodba β-celic trebušne slinavke. Debelost, ateroskleroza, arterijska hipertenzija, prekomerna prehrana ogljikovih hidratov so predisponski dejavniki za nastanek bolezni. Klinične manifestacije sladkorne bolezni tipa I in II so podobne, vendar je njihova resnost različna. Bolj izraziti simptomi in hiter razvoj simptomov bolezni opažamo pri sladkorni bolezni tipa I. Ko smo preučili vpliv te bolezni na posamezne organe in sisteme telesa, lahko ugotovimo, da je diabetes mellitus vzrok invalidnosti in visoke umrljivosti zaradi žilnih zapletov, ki vključujejo miokardni infarkt, možgansko kap, gangreno spodnjih okončin, izgubo vida in poškodbe ledvic - nefropatijo. Zgodnja diagnoza in ustreznost zdravljenja te bolezni sta najpomembnejši nalogi, saj sta hiper- in hipoglikemija izhodišče za številne patološke mehanizme, ki prispevajo k razvoju hudih vaskularnih zapletov. Cilj zdravljenja diabetesa mellitusa je doseči takšne kazalnike glukoze v krvi čez dan, ki se praktično ne razlikujejo od tistih, ki so jih opazili pri zdravi osebi. Predvidljiva študija leta 1993 je pokazala, da se pojavnost žilnih zapletov sladkorne bolezni in čas nastanka očitno ujemata s stopnjo kompenzacije. Izvedena je bila študija, katere rezultati so: 1. V raziskani skupini zdravih posameznikov je bilo ugotovljeno, da je koncentracija glukoze v krvnem serumu 4,55 ± 0,15 mmol / l; skupna koncentracija holesterola je bila 4,34 ± 0,07 mmol / L; raven trigliceridov v povprečju 0,87 ± 0,11 mmol / l, kazalci ustrezajo normi. 2. V skupini bolnikov z IGT je bila koncentracija glukoze v krvnem serumu glede na rezultate študije 6,72 ± 0,14 mmol / L, kar je 51% višja od ravni glukoze v krvnem serumu zdravih darovalcev, raven prostega holesterola je 6, 3 ± 0,2 mmol / L, kar je 45% več kot pri zdravih darovalcih. Povišano vsebnost TG opazimo tudi pri oslabljeni toleranci za glukozo 2,0 ± 0,12 mmol / l in je za 130% višja kot v kontrolni skupini. 3. V skupini bolnikov z diabetesom mellitus-II je bila raven glukoze v krvnem serumu v povprečju 79 ± 0,34 mmol / l, kar je 75% večja od ravni glukoze pri zdravih darovalcih. V skupini bolnikov z diabetesom mellitus-II opazimo najvišjo vsebnost holesterola, 7,31 ± 0,23 mmol / l, kar je 68% več kot v kontrolni skupini. V tej skupini raven TG v krvnem serumu presega največjo normalno mejo 2,4 ± 0,06 mmol / l, zaradi česar je ta za 175% višja kot v skupini zdravih darovalcev. Dolgo vzdrževanje normalne (ali blizu normalne) ravni glukoze v krvi lahko upočasni ali odloži začetek poznih zapletov. Na žalost niti zdravljenje z inzulinom niti uporaba peroralnih zdravil niti prehrana v bistvu ne rešita problema ozdravitve sladkorne bolezni. Znanstveniki po vsem svetu aktivno iščejo takšna orodja. Predlagana je bila na primer metoda imunosupresije diabetesa mellitusa tipa I, ki je usmerjen v zatiranje humoralne imunosti (tvorba avtoantitelij na inzulin, proinsulin). Ena od smeri iskanja je presaditev p-celic trebušne slinavke, dela organa, kot tudi popolna presaditev trebušne slinavke. Možnosti genske terapije so spodbudne, kar dokazuje napredek gensko-molekularnih tehnologij. Vendar je rešitev teh težav stvar prihodnosti in po vsej verjetnosti tudi oddaljenosti.

1. Ametov.A. C. Diabetes mellitus tip 2. Osnove patogeneze in terapije - M., 2003 2. Ametov AS, Demidova T.Y., Doskina EV, Černikova N. A,. Algoritem za diagnosticiranje in obvladovanje sladkorne bolezni tipa 2. Klinične smernice za izvajanje zdravnikov.- M., 2007 3. Anisonyan, M. Sladkorna bolezen / M. Anissonyan // Športno življenje Rusije.- 2007.- № 5 4. Anosova L.N. Hiperglikemični sindrom. - Moskva: Medicina, 1964 5. Balabolkin M.I. Endokinologija. - M.: Medicina, 1994 6. Balabolkin MI, Dedov II. Genetski vidiki diabetes mellitus. // Diabetes mellitus. - 2000. - št. 1 (6). - P.6-11 7. Vanyukov D.A. Prediabetes: diagnoza in zdravljenje. // Težaven bolnik. - 2006. - №12 8. Germanyuk E.L. Glikozilirani beljakovine v krvi pri diabetes mellitusu. // Klinična medicina. - 1982. - T.6. - št. 10 - S. 17–21 9. Danilova A.I., Dektereva O.S. // Problemi endokrinologije. - 1984. - T.Z. - št. 5 - P. 29 10. Danis Yu.K., Norkus A.V., Ostrauskis R.V., Dargis V.V. o vodenju in razlagi testa za toleranco na glukozo. // Terapevtski arhiv. - 1985. - T.57. - št. 10 - P. 142–14 11. Dedov II, Šestakova M. V. Algoritmi specializirane zdravstvene oskrbe bolnikov z diabetesom mellitusom; Moskva 2007 12. Efimov A.S. // Diabetične angiopatije. - M.: Medicina, 1989 13. Kamysheva EP, Pokalev GM. Diabetes mellitus: sodobno razumevanje, klinični simptomi, sindromi, medicinska taktika, - N. Novgorod, 1999 14. Kamyshnikov V.S. Priročnik klinične in biokemijske laboratorijske diagnostike. T.2. - Len.: Belorusija, 2000. - P.82-87 15. Kamysheva EP, Pokalev GM. Diabetes mellitus: sodobno razumevanje, klinični simptomi, sindromi, medicinska taktika, - N. Novgorod, 1999 16. Forester A.V. Biokemični parametri pri bolnikih s sladkorno boleznijo. - Medicina, 1997. - št. 5. - P. 78–80 17. Mazovetskiy A.G., Velikov V.K. Sladkorna bolezen. - M.: Medicina, 1987. - P. 103 18. Ostapova V.V. Sladkorna bolezen. - M.: Medicina, 1994 19. Radkevič, V.E. Diabetes mellitus / V.E. Radkevich. - Moskva: Gregory, 2008 20. Watkins PJ Diabetes mellitus / 2nd ed. - Per. iz angleščine. M.: Založba BINOM, 2006

Tečaj: Diabetes Mellitus: vzroki in posledice

MINISTRSTVO ZA IZOBRAŽEVANJE IN ZNANOST RF

GOU VPO VOLGOGRAD DRŽAVNA UNIVERZITETA

FAKULTET FILOZOFIJE IN SOCIALNE TEHNOLOGIJE

ODDELEK SOCIALNEGA DELA IN

Diabetes mellitus: vzroki in posledice

Poglavje 1. Klinični opis diabetesa mellitusa kot ene najpogostejših bolezni na svetu.

1.1 Pregled diabetesa mellitusa.

1.2 Razvrstitev diabetesa mellitusa

1.3 Terapija z insulinom

1.4 Razlogi za razvoj, klinično manifestacijo in diagnozo diabetes mellitusa

Poglavje 2 DRUŽBENI VIDIKI DIABET

2.1 Razširjenost diabetesa mellitus

2.2 Cilji zdravljenja sladkorne bolezni in pomen zdravega načina življenja.

2.3 Medsebojno delovanje primarnih in specializiranih povezav zdravstvenega sistema za bolnike z diabetesom mellitusom.

UVOD

Diabetes mellitus je nujna medicinska in socialna težava našega časa, ki ima glede na razširjenost in obolevnost vse značilnosti epidemije, ki zajema večino gospodarsko razvitih držav sveta. Trenutno po podatkih WHO na svetu živi že več kot 175 milijonov bolnikov, njihovo število nenehno raste in bo do leta 2025 doseglo 300 milijonov. Rusija pri tem ni izjema. Samo v zadnjih 15 letih se je skupno število bolnikov z diabetesom mellitusom podvojilo.

Problemu boja proti diabetesu mellitusu ustrezno posvečajo ministrstva za zdravje vseh držav. V mnogih državah sveta, vključno z Rusijo, so bili razviti ustrezni programi, ki omogočajo zgodnje odkrivanje diabetesa mellitusa, zdravljenje in preprečevanje žilnih zapletov, ki so vzrok za zgodnjo invalidnost in visoko smrtnost, opaženo pri tej bolezni..

Boj proti diabetesu mellitusu in njegovim zapletom ni odvisen le od usklajenega dela vseh delov specializirane zdravstvene službe, temveč tudi od samih bolnikov, brez katerih udeležba ni mogoče doseči ciljnih nalog nadomeščanja presnove ogljikovih hidratov pri diabetes mellitusu, njegova kršitev pa povzroči razvoj žilnih zapletov.

Znano je, da je težavo mogoče uspešno rešiti šele, ko je znano vse o vzrokih, stopnjah in mehanizmih njenega pojava in razvoja..

Napredek klinične medicine v drugi polovici 20. stoletja je omogočil veliko boljše razumevanje vzrokov za razvoj diabetesa mellitusa in njegovih zapletov, pa tudi bistveno omilil trpljenje bolnikov, kar si pred četrt stoletja ni bilo mogoče niti zamisliti. V britanskih raziskovalnih centrih se je začelo veliko novosti.

V 60. in 70. letih. v zadnjem stoletju so morali zdravniki samo nemočno gledati, kako njihovi bolniki umrejo zaradi zapletov sladkorne bolezni. Vendar pa že v 70. letih. v 80. letih so razvili metode uporabe fotokoagulacije za preprečevanje razvoja slepote in metode zdravljenja kronične ledvične odpovedi. - ustanovljene so bile ambulante za zdravljenje sindroma diabetičnega stopala, kar je omogočilo prepolovitev pogostosti njegovih amputacij. Celo 20 let po odkritju insulina je stopnja splava pri sladkorni bolezni presegla 25%, zdaj pa se je zmanjšala na manj kot 5%. Prelomnice v zgodovini diabetologije so bile preizkušanje diabetes Control and Complications (DCCT), opravljeno v Združenih državah Amerike, in prospektivna študija sladkorne bolezni Združenega kraljestva (UKPDS). V nedavni študiji je pokojni profesor Robert Turner lahko pokazal, da je s pravilnim zdravljenjem mogoče znatno zmanjšati pojavnost diabetesa mellitusa in hitrost napredovanja njegovih zapletov..

Pred četrt stoletja je bilo težko celo predstavljati, kako visoko učinkovitost zdravljenja diabetesa mellitusa lahko danes dosežemo. Zahvaljujoč uvedbi neinvazivnih metod ambulantnega določanja ravni glikemije v vsakodnevno prakso je bilo mogoče skrbno nadzorovati; hkrati pa je napredek raziskav hipoglikemije in izobraževanje bolnikov zmanjšal tveganje za hipoglikemijo. Razvoj injekcijskih svinčnikov (polavtomatski injektorji insulina) in kasneje "inzulinske črpalke" (naprave za neprekinjeno subkutano dajanje insulina) so bistveno izboljšale kakovost življenja bolnikov, ki morajo vse življenje nositi veliko breme sladkorne bolezni. Po odkritju kemijske formule (Frederick Sanger, 1955) in prostorske strukture (Dorothy Hodgkin, 1969) inzulina (čast teh odkritij pripada britanskim znanstvenikom) v molekularni biologiji, se je zgodila prava revolucija: gensko inženirstvo inzulinski analogi za boljši nadzor ravni glikemije in zmanjšanje tveganja za hipoglikemijo.

Še en britanski "izum" - ki ga je v 50. letih predlagal dr. Joan Walker iz Leicestera. specializacija medicinskih sester za diabetologijo - sprva je povzročila razpravo, zdaj pa velja za enega najpomembnejših dosežkov ne le v diabetologiji, ampak tudi v medicini na splošno. Glede na pomemben napredek pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe, zlasti za kronične bolezni (ki vključujejo tudi diabetes mellitus), se družba vedno bolj zaveda, da je treba reformirati vzorce interakcije med primarnimi in specializiranimi sistemi zdravstvenega varstva. V letih 2002-2003. v Združenem kraljestvu so uvedli nacionalni okvir za storitve, v okviru katerega naj bi se izvajal program pregledov množičnega vida, izboljšali pa naj bi se informacijske tehnologije in sistem računovodstva v medicini..

Za izvajanje teh načrtov v klinični praksi so potrebna velika prizadevanja. Pri izvajanju kliničnih in temeljnih raziskav na področju diabetologije, pa tudi pri pomoči bolnikom z diabetesom mellitusom, pomembno vlogo igra organizacija Diabetes UK, ki jo je leta 1934 ustanovila dr. R.D. Lawrence in njegov pacient H.G. Wells (H. G. Wells) pod imenom "Diabetes Association" (pozneje britanska zveza za diabetes). Fundacija za juvenilni diabetes je v zadnjih letih pomembno prispevala tudi k razvoju diabetologije. Poleg tega farmacevtska podjetja, ki nudijo veliko pomoč pacientom in zdravnikom, izvajajo pomembne laboratorijske preiskave. Še posebej koristne so opombe gospe B-J v knjigi (z dovoljenjem avtorja) o njenem življenju s sladkorno boleznijo 70 let. Gospa B-J so videli v bolnišnici King's College. Živahno opisuje različne vidike zdravljenja in nekatere težave, s katerimi se srečuje bolnica z diabetesom mellitusom in enostavno je videti, koliko se jih je v življenju zmanjšalo. Njena zgodba lahko služi kot navdihujoč primer bolnikom, ki so danes prisiljeni začeti novo življenje z diagnozo diabetesa..

Poglavje 1. KLINIČNI OPIS MELITUSA DIABETE KOT ENO NAJOČEJŠIH BOLEZNI NA SVETU

1.1 Splošni podatki o diabetes mellitusu. Razvrstitev diabetesa mellitusa

Diabetes mellitus je vseživljenjska bolezen. Pacient mora nenehno pokazati vztrajnost in samodisciplino in to lahko psihološko razbije vsakogar. Pri zdravljenju in oskrbi bolnikov z diabetesom mellitusom je potrebna tudi vztrajnost, humanost, previden optimizem; v nasprotnem primeru pacientom ne bo mogoče pomagati premagati vseh ovir na njihovi življenjski poti.

Diabetes mellitus se pojavi bodisi s pomanjkanjem bodisi s kršitvijo delovanja insulina. V obeh primerih se koncentracija glukoze v krvi poveča (razvije se hiperglikemija) v kombinaciji s številnimi drugimi presnovnimi motnjami: na primer z izrazitim pomanjkanjem insulina v krvi se koncentracija ketonskih teles poveča.

Diabetes mellitus v vseh primerih diagnosticirajo le na podlagi rezultatov določanja koncentracije glukoze v krvi v certificiranem laboratoriju.

Preizkus tolerance na glukozo se običajno ne uporablja v običajni klinični praksi, ampak se opravi le v primeru dvomljive diagnoze pri mladih bolnikih ali za potrditev diagnoze pri nosečnicah. Da bi dobili zanesljive rezultate, je treba zjutraj na prazen želodec opraviti test tolerance na glukozo; med odvzemom krvi mora pacient mirno sedeti, prepovedano mu je kajenje; 3 dni pred testom mora slediti običajni prehrani in ne brez ogljikovih hidratov. V obdobju okrevanja po bolezni in s podaljšanim počitkom v postelji so lahko rezultati preskusov napačni. Preizkus se izvede na naslednji način: na prazen želodec izmerite raven glukoze v krvi, dajte preiskovancu 75 g glukoze, raztopljene v 250-300 ml vode (za otroke - 1,75 g na 1 kg teže, vendar ne več kot 75 g; za bolj prijeten okus lahko dodate na primer naravni limonin sok) in merjenje ravni glukoze v krvi ponovite po 1 ali 2 uri. Tiste z urinom zbiramo trikrat - pred jemanjem raztopine glukoze, po 1 uri in 2 uri po jemanju.

Test tolerance na glukozo tudi razkriva:

1. ledvična glukozurija - razvoj glukozurije ob ozadju normalne ravni glukoze v krvi; to stanje je ponavadi benigno in je redko posledica bolezni ledvic. Bolnikom je priporočljivo, da izdajo potrdilo o prisotnosti ledvične glukozurije, tako da jim po vsakem urinskem pregledu v drugih zdravstvenih ustanovah ni treba ponovno testirati tolerance na glukozo;

2. Piramidalna krivulja koncentracije glukoze - stanje, v katerem je raven glukoze v krvi na prazen želodec in 2 uri po jemanju raztopine glukoze normalna, vendar se med temi vrednostmi razvije hiperglikemija, ki povzroči glukozurijo. Ta pogoj se šteje tudi za benignega; najpogosteje se pojavi po gastrektomiji, opazimo pa jo lahko tudi pri zdravih ljudeh.

Motena toleranca za glukozo Za opredelitev glej tabelo 1.1. Zdravnik posamezno določi potrebo po zdravljenju v primeru kršitve tolerance glukoze. Običajno se starejši bolniki ne zdravijo, mlajšim pa svetujejo prehrano, telovadbo in hujšanje. V skoraj polovici primerov oslabljena toleranca za glukozo v 10 letih vodi v diabetes mellitus, v četrtini ostane brez poslabšanja, v četrtini izgine. Nosečnice z oslabljeno toleranco za glukozo se zdravijo podobno kot pri zdravljenju sladkorne bolezni.

Razvrstitev diabetesa mellitusa

Sladkorna bolezen tipa I (prej imenovana od insulina odvisna diabetes mellitus) se razvije zaradi uničenja β-celic, kar povzroča pomanjkanje insulina. Mehanizem njegovega razvoja je imunski ali idiopatski.

Diabetes mellitus tipa II (prej imenovan neinzulinsko odvisen diabetes mellitus) je lahko posledica insulinske odpornosti, ki povzroča relativno pomanjkanje insulina ali oslabljeno izločanje insulina, kar povzroča odpornost na inzulin.

Diabetes mellitus I. in II sta najpogostejši obliki primarnega diabetesa mellitus. Izolacija tipa I in II nima le kliničnega (za izbiro zdravljenja), temveč tudi etiološkega pomena, saj so vzroki za diabetes tipa I in II popolnoma različni.

Diabetes mellitus tipa I

Sladkorna bolezen tipa I se razvije z uničenjem p-celic otočkov trebušne slinavke (otokov Langerhans), kar povzroči zmanjšanje proizvodnje inzulina. Uničenje β-celic povzroči avtoimunska reakcija, povezana s kombiniranim učinkom okoljskih in dednih dejavnikov pri genetsko nagnjenih posameznikih. Ta kompleksna narava razvoja bolezni lahko razloži, zakaj se med identičnimi dvojčki sladkorna bolezen tipa I razvije le v približno 30% primerov, sladkorna bolezen tipa II pa - v skoraj 100% primerov. Domneva se, da se postopek uničenja otočkov Langerhansa začne že v zelo zgodnji starosti, nekaj let pred razvojem kliničnih manifestacij diabetesa mellitusa..

Stanje sistema HLA

Antigeni glavnega kompleksa histokompatibilnosti (sistem HLA) določajo nagnjenost človeka k različnim vrstam imunoloških reakcij. Pri diabetesu mellitusu tipa I se v 90% primerov odkrijeta antigena DR3 in / ali DR4; Antigen DR2 preprečuje razvoj sladkorne bolezni.

Avtoantititelesa in celična imunost

V večini primerov imajo bolniki ob odkritju diabetesa mellitusa tipa I protitelesa na celice otokov Langerhans, katerih raven se postopoma zmanjšuje, po nekaj letih pa izginejo. V zadnjem času so našli tudi protitelesa proti nekaterim beljakovinam - dekarboksilaza glutaminske kisline (antigen GAD, 64-kDa) in tirozin fosfataza (37 kDa, IA-2; še pogosteje je povezana z razvojem sladkorne bolezni). Zaznavanje protiteles> 3 vrste (na celice otočkov Langerhansa, anti-GAD, anti-1A-2, inzulina), če ni diabetes mellitusa, spremlja 88% tveganje za njegov razvoj v naslednjih 10 letih.

Vnetne celice (citotoksični T-limfociti in makrofagi) uničijo β-celice, zaradi česar se v začetnih fazah sladkorne bolezni tipa I razvije insulitis. Aktivacija limfocitov nastane zaradi proizvodnje citokinov v makrofagih. Študije za preprečevanje razvoja diabetesa mellitusa tipa I so pokazale, da imunosupresija s ciklosporinom pomaga delno ohraniti delovanje otočkov Langerhans; vendar ga spremljajo številni neželeni učinki in ne zmanjšuje aktivnosti procesa v celoti. Učinkovitost preprečevanja diabetesa mellitusa tipa I z nikotinamidom, ki zavira aktivnost makrofagov, prav tako ni bila dokazana. Delno ohranitev funkcije celic otočkov Langerhansova je olajšana z vnosom insulina; trenutno potekajo klinična preskušanja za oceno učinkovitosti zdravljenja.

Diabetes mellitus tipa II

Razlogov za nastanek diabetesa mellitusa tipa II je veliko, saj ta izraz razumemo kot široko paleto bolezni z drugačno naravo poteka in kliničnimi manifestacijami. Združuje jih skupna patogeneza: zmanjšanje izločanja insulina (zaradi disfunkcije otočkov Langerhansa v kombinaciji s povečanjem periferne odpornosti na inzulin, kar vodi do zmanjšanja absorpcije glukoze v perifernih tkivih) ali povečanja proizvodnje glukoze v jetrih. V 98% primerov vzroka diabetesa mellitusa tipa II ni mogoče določiti - v tem primeru govorijo o "idiopatski" diabetesu. Katera od poškodb (zmanjšano izločanje insulina ali inzulinska rezistenca) je primarna, ni znano; morda je patogeneza pri različnih bolnikih različna. Najpogostejši vzrok za odpornost na inzulin je debelost; redkejši vzroki odpornosti na inzulin so prikazani na sl. 1.6..

V nekaterih primerih bolniki, starejši od 25 let (zlasti v odsotnosti debelosti), razvijejo sladkorno bolezen tipa II, temveč latentno avtoimunsko sladkorno bolezen odraslih LADA (latentna avtoimunska sladkorna bolezen odraslih), ki postane odvisna od inzulina; hkrati se pogosto odkrijejo specifična protitelesa.

Sladkorna bolezen tipa II napreduje počasi: izločanje inzulina se v nekaj desetletjih postopoma zmanjšuje, kar neopazno vodi do povečanja glikemije, kar je izredno težko normalizirati.

Pri debelosti se razvije relativna inzulinska rezistenca, verjetno zaradi zatiranja izražanja inzulinskih receptorjev zaradi hiperinzulinemije. Debelost znatno poveča tveganje za nastanek sladkorne bolezni tipa II, zlasti pri androidni vrsti porazdelitve maščobnega tkiva (visceralna debelost; debelost tipa jabolka; razmerje med pasom in bokom> 0,9) in v manjši meri z ginoidno vrsto porazdelitve maščobnega tkiva ( hruškasta debelost; razmerje med pasom in bokom 4 kg.

V zadnjem času se je pokazalo, da nizko porodno težo spremlja razvoj odpornosti na inzulin, diabetes II mellitus in koronarno srčno bolezen v odrasli dobi. Nižja kot je porodna teža in bolj kot je presegla normo v starosti 1 leta, večje je tveganje.

Pri razvoju diabetesa mellitusa tipa II imajo zelo pomembno vlogo dedni dejavniki, ki se kažejo z veliko pogostostjo njegovega hkratnega razvoja pri identičnih dvojčkih, veliko pogostostjo družinskih primerov bolezni in veliko pojavnostjo v nekaterih etničnih skupinah. Raziskovalci ugotavljajo nove genetske okvare, ki povzročajo razvoj sladkorne bolezni tipa II; nekateri so opisani spodaj.

Diabetes mellitus tipa II je bil opisan le pri nekaterih majhnih narodih in v redkih prirojenih sindromih MODY (glejte spodaj). Trenutno se v industrializiranih državah pojavnost diabetesa mellitusa tipa II med otroki znatno poveča: v ZDA predstavlja 8–45% vseh primerov diabetesa mellitusa pri otrocih in mladostnikih in še naprej raste. Najpogosteje zbolijo mladostniki, stari 12-14 let, predvsem dekleta; praviloma zaradi debelosti, nizke telesne aktivnosti in prisotnosti diabetesa mellitusa tipa II v družinski anamnezi. Pri mladih, brez debelih bolnikih je izključena sladkorna bolezen tipa LADA, ki jo je treba zdraviti z insulinom. Poleg tega je skoraj 25% primerov diabetesa mellitusa tipa II v mladosti posledica genetske okvare MODY (glejte spodaj) ali drugih redkih sindromov..

Tudi diabetes mellitus je lahko posledica odpornosti na inzulin. Pri nekaterih redkih oblikah inzulinske rezistencije uporaba stotine ali celo tisoč enot insulina ni učinkovita. Takšna stanja običajno spremljajo lipodistrofija, hiperlipidemija, akanthosis nigricans. Odpornost inzulina tipa A povzročajo genetske okvare mehanizmov za receptorje za inzulin ali po-receptorski znotrajcelični signalni mehanizem. Inzulinska rezistenca tipa B nastane zaradi proizvodnje avtoantiteljev proti inzulinskim receptorjem; pogosto kombinirani z drugimi avtoimunskimi boleznimi, kot je sistemski eritematozni lupus (zlasti pri temnopoltih ženskah). Te možnosti diabetesa je zelo težko zdraviti.

Preprečevanje diabetesa mellitusa tipa II

S povečanim tveganjem za nastanek sladkorne bolezni tipa II lahko spremembe življenjskega sloga upočasnijo začetek bolezni. Več raziskav, izvedenih v različnih državah, je pokazalo učinkovitost programov za zmanjšanje telesne teže, spremembo prehrane (omejevanje vnosa maščob, zlasti nasičenih in povečanje vnosa prehranskih vlaknin) in povečanje telesne aktivnosti. Nedavno se je pokazalo, da lahko upoštevanje teh priporočil za 4 leta zmanjša pojavnost diabetesa mellitusa za skoraj polovico..

1.2 Terapija z insulinom

Neverjetna sposobnost insulina za povrnitev zdravja, ki se hitro poslabša, ko sladkorna bolezen tipa I napreduje, je bila odkrita leta 1922, ko je dr. Banting bolniku Elizabeth Hughes prvič predpisal insulin. V pismu svoji materi je učinek droge ocenila na naslednji način: "preveč lepo je, da bi ga izrazili z besedami." V tem času se učinkovitost insulina ni zmanjšala; zdaj se verjame, da zdravljenje sladkorne bolezni ne bi smelo samo podaljšati pacientovega življenja, ampak tudi zagotoviti ohranjanje njegovega zdravja. Inzulin se uporablja tudi pri napredovanju sladkorne bolezni tipa II za izboljšanje zdravja in nadzor ravni glikemije. UKPDS je pokazal, da zdravljenje z insulinom zmanjšuje tveganje za pozne zaplete diabetesa (glejte poglavje 10); zato je bil v zadnjih letih mnogim bolnikom predpisan insulin namesto tabletiranih hipoglikemičnih zdravil. Glede težav pri odločanju o imenovanju insulina pri diabetes mellitusu tipa II, njegovih koristih in pravilih uporabe glejte poglavje 4. Shema zdravljenja z insulinom je izbrana posamično. Zagotoviti naj bi najučinkovitejši nadzor ravni glikemije; hkrati se je treba za vsako ceno izogniti prevelikemu odmerjanju zdravila, kar lahko vodi v razvoj hude hipoglikemije. Zato z nezadostno motivacijo za zdravljenje in pri nekaterih starejših bolnikih ne bi smeli doseči strogega nadzora glikemije, ampak dovolj je, da se omejimo na nalogo izboljšanja počutja bolnikov.

Topni pripravki insulina

Topni pripravki inzulina so bili razviti leta 1922. Njihovo delovanje se začne hitro (v 15-30 minutah) in ne traja dolgo (6-8 ur). Pri zdravljenju diabetesa mellitusa jih uporabljamo tako za stalno vzdrževalno terapijo (dajemo jih subkutano) kot v nujnih situacijah (lahko jih dajemo intravensko in intramuskularno). Drugih insulinskih pripravkov ni mogoče uporabiti za intravensko ali intramuskularno aplikacijo..

Novi rekombinantni analogi insulina

Njihovo delovanje se začne hitro in traja zelo kratek čas. Sestava molekule inzulina v njih se spreminja, spremenile so se tudi njegove lastnosti. V mnogih državah po svetu se trenutno uporabljata Insulin Lizpro (Humalog) in Insulin Aspart (Novo Rapid). Ta zdravila so primerna, ker jih lahko uporabljate takoj pred obroki (ali celo, če je potrebno, takoj po obrokih). Zaradi zelo kratkega trajanja delovanja je tveganje za razvoj hipoglikemije pred naslednjim obrokom majhno. Uporaba insulinskih analogov pred glavnim večernim obrokom lahko zmanjša tveganje za hipoglikemijo ponoči.

Ker maščoba podaljša čas, ki je potreben, da se hrana prebavi v želodcu, davanje insulinskih analogov med uživanjem obroka z veliko maščobami poveča tveganje za postprandialno hipoglikemijo..

Trajanje delovanja zdravil je kratko (približno 3 ure), zato so analogi insulina slabši od tradicionalnih topnih insulinov in znižujejo glikemijo, če med obroki mine več kot 4 ure. Analogi insulina so idealni za uporabo v črpalkah s kontinuirano podkožno infuzijo insulina (CSSI).

Trajanje delovanja protamin inzulina je povprečno; razvili so jih na Danskem v tridesetih letih prejšnjega stoletja. Iz te skupine se najpogosteje uporabljajo izofanski insulini..

Insulin cinkove suspenzije so bile razvite v petdesetih letih prejšnjega stoletja. V to skupino je vključenih več zdravil z zelo različnim trajanjem delovanja; vendar obstaja zelo malo indikacij za uporabo zdravil z zelo dolgim ​​trajanjem delovanja (ultra tarde).

Glargine je nedavno predlagani dolgo delujoči topni analog insulina (bistra raztopina), ki po subkutanem dajanju tvori mikroprecipitate. Zdravilo začne delovati 90 minut po uporabi, njegova koncentracija v krvi pa se ne spremeni močno, ima pa obliko platoja, ki traja več kot 24 ur. Zato koncentracija glargina v primerjavi s tradicionalnimi dolgo delujočimi insulini bolj spominja na fiziološko bazalno izločanje insulina. Uvajanje glargina pred spanjem je manj verjetno, da bo povzročilo nočno hipoglikemijo in jutranjo hiperglikemijo pred zajtrkom, vendar ne zmanjša pogostnosti hude ali klinično navidezne hipoglikemije čez dan. Posledično je splošno mnenje, da glargin ne prinaša pomembnih koristi pri zdravljenju diabetesa mellitusa. Izkušnje s klinično uporabo glargina.

V večini primerov je za zanesljiv nadzor poteka sladkorne bolezni tipa I dovolj, da inzulin injicirate 3-krat na dan. Pogoste injekcije lahko izboljšajo nadzor, zmanjšajo tveganje za hudo hipoglikemijo in nekoliko povečajo prožnost zdravljenja z insulinom (na primer z dodatno injekcijo pred kosilom). Med nosečnostjo je tak režim zdravljenja z insulinom pogosto potreben. Spodaj so opisani najučinkovitejši načini insulina:

Dvakrat na dan: pred zajtrkom in pred večerjo se daje inzulin kratkodelujočega in srednje delujočega insulina, včasih le srednje delujoči inzulin.

Trikrat na dan: pred zajtrkom dajemo mešanico nevtralnega topnega insulina in inzulina srednjega trajanja; pred večerjo - nevtralen topni inzulin; ponoči - inzulin povprečnega trajanja. Ta shema odpravlja potrebo po injiciranju insulina čez dan, kar je priročno za bolnike. Poleg tega ta režim zmanjša glikemijo, če jo merimo na prazen želodec..

Štirikrat na dan: nevtralno topen inzulin ali kratkodelujoči analog insulina dajemo pred vsakim od treh glavnih obrokov, ponoči - srednje delujoč inzulin (včasih je predpisan človeški dolgo delujoči Ultraard, vendar teoretično ne prinaša možnih koristi). Temu režimu pred zajtrkom včasih dodamo srednje delujoč inzulin. Pri diabetesu mellitusu tipa II z nezadostno učinkovitostjo peroralnih hipoglikemičnih zdravil je predpisan insulin 1-krat na dan; ponavadi srednje delujoči inzulin ponoči. Istočasno se glikemija zmanjša tako, če jo merimo na prazen želodec in čez dan. Hkrati lahko imenujete metformin; če je nezadostna učinkovitost, dajemo insulin> 2-krat na dan, kot je opisano zgoraj. V večini primerov diabetesa mellitusa tipa II so učinkovite že pripravljene mešanice insulina.

Spremembe režimov zdravljenja z insulinom se izvajajo empirično, pri čemer je nujno potrebno nadzorovati raven glikemije. Pri prehodu na uvedbo insulina 4-krat na dan se običajni odmerek razdeli na 4 dele, pri čemer je vnos pred zajtrkom daljši od ene četrtine, ponoči pa - manj kot četrtina dnevnega odmerka.

ISPD - srednje dolgotrajni inzulin

Zapleti zdravljenja z insulinom

V mnogih primerih se kmalu po začetku inzulinske terapije pred očmi pojavi tančica, ki otežuje branje. Ta zaplet je povezan s spremembo refrakcije leče in se neodvisno ustavi po 2-3 tednih. Bolnike je treba opozoriti na ta zaplet, da bi jih razbremenili prekomerne tesnobe, ko se njihov vid poslabša, in da ne bi kupovali novih očal. Prehodno otekanje nog je pogosto tudi v prvih tednih zdravljenja z insulinom..

Na območjih, kjer dajemo inzulin, se pogosto razvijejo maščobni tjulnji, včasih tako veliki

tvorijo kozmetično napako. Razlog za njihov videz ni znan, opazili pa so, da nastajajo s stalnim vnosom inzulina v isti del telesa; zato priporočamo, da mesta injiciranja menjate vsak dan. Maščobne embalaže redko poslabšajo stanje bolnikov, običajno pa ne morejo spontano izginiti, zato se največji odstranijo kirurško. Poleg tega se na področju maščobnega tesnila hitrost absorpcije inzulina zmanjša, kar oteži olajšanje glikemije. Maščobna atrofija (lipoatrofija) na področju injiciranja insulina je trenutno zelo redka. Rdeče srbeče lise na območjih, kjer se injicira inzulin, so tudi danes redke in običajno hitro spontano izginejo. Če povzročajo preveč nelagodja, je priporočljivo, da v stekleničko insulina vnesete hidrokortizon v odmerku 1 mg za vsak odmerek insulina. Zelo redko inzulin povzroča alergijsko urtikarijo; priporočljivo je opraviti kožne teste in po potrebi desenzibilizacijo. Izjemno redki so tudi abscesi na območjih, kjer se injicira inzulin..

1.4 Razlogi za razvoj, klinično manifestacijo in diagnozo diabetes mellitusa

Najzgodnejše odkrivanje zapletov diabetesa mellitusa je potrebno za njihovo zgodnje preprečevanje in zdravljenje, da se prepreči napredovanje nekaterih najtežjih zapletov. V idealnem primeru bi morali program voditi medicinske sestre in ostalo osebje; zdravnik mora samo analizirati izpis rezultatov izvajanja programa. Anketa za ugotavljanje zapletov mora biti opravljena pri vseh bolnikih z diabetesom mellitusom, ko ga odkrijemo, nato pa vsako leto. Vendar je pri diabetesu mellitus tipa I verjetnost razvoja zapletov v prvih 5 letih po njegovem odkritju precej nizka, zato je mogoče program celoletnega letnega pregleda odložiti za nekaj časa. Program se lahko izvaja, kjer koli je na voljo ustrezna oprema. Če se zapleti razvijejo in so bili ugotovljeni, se pregled in / ali zdravljenje izvajata pogosteje.

Za izvedbo oftalmološkega pregleda je potrebna posebna oprema, zato se običajno izvaja v regionalnih zdravstvenih ustanovah; Številni strokovnjaki menijo, da bi morali biti oftalmološki pregledi del nacionalnega programa presejanja sladkorne bolezni. Da bi preprečili razvoj diabetičnega stopala, je potrebno zgodnje odkrivanje in preprečevanje lezij stopal, kar je mogoče le, če obstaja državna podološka služba..

Letni program prepoznavanja zapletov sladkorne bolezni

Program vključuje študijo naslednjih kazalcev:

• merjenje telesne teže (in višine): izračun indeksa telesne mase;

• merjenje krvnega tlaka;

Značilni simptomi diabetesa mellitusa - žeja, utrujenost, srbenje vulve, balanitis, liurija, izguba teže - so dobro znani. Zakaj je stopnja pozne diagnoze sladkorne bolezni tako visoka? Od 15 bolnikov, ki smo jih opazili, pri katerih je bila diabetes mellitus diagnosticirana šele v fazi razvoja ketoacidoze, jih je 14 obiskalo zdravnika skupaj 41-krat, vendar nikoli niso opravili diabetološke študije. Tako bi lahko preprečili razvoj ketoacidoze v skoraj vseh primerih. V večini primerov pacienti ne znajo jasno opisati simptomov in včasih opisujejo le posredne znake bolezni. Na primer, mnogi bolniki poročajo o suhih ustih in ne o žeji; pregledajo na disfagijo, ki jo povzroči dehidracija. Pogosto se poliurija zdravi z antibiotiki brez dodatnih raziskav; na podlagi tega se lahko enureza razvije v mladosti, urinska inkontinenca pri starejših, pravi vzrok bolezni pa ostane neodkrit. Včasih zdravniki, preden sumijo na diabetes mellitus, izvajajo kompleksne urološke študije in celo odstranijo kožico penisa.

V nekaterih primerih se diabetes mellitus manifestira kot izrazito zmanjšanje telesne teže, vendar se tudi v takih primerih pogosto ne diagnosticira. Avtor se spomni dveh mladostnikov, ki sta se do hospitalizacije s ketoacidozo podvrgla psihiatričnemu zdravljenju, in sicer glede na njihovo stanje kot anoreksijo nervozo. Najpogosteje zdravniki napačno razlagajo šibkost, utrujenost in zaspanost, kar se včasih izkaže za glavne pritožbe bolnikov; včasih, ko se stanje poslabša, bolnikom predpišemo tonike in železove pripravke.

Pogosto se bolezen manifestira kot okvara vida zaradi miopije z oslabljeno refrakcijo (ponavadi z diabetesom tipa I) ali retinopatije (ponavadi s sladkorno boleznijo tipa II). Starejši bolniki, sprejeti na urgentne oddelke z razjedami stopala in sepso, skoraj vedno diagnosticirajo diabetes. Včasih se bolezen predstavlja z akutno bolečino v stopalih, bokih ali trupu, ki jo povzroča boleča nevropatija.

Glukosurija sama lahko spodbuja aktivno rast gliv Candida, ki povzročajo srbenje zunanjih spolnih organov in balanitis; Včasih se starejši ljudje diagnosticirajo s sladkorno boleznijo, ko se na perilu pojavijo bele lise. V vročem podnebju lahko kapljice sladkega urina pritegnejo žuželke; tako se je bolezen manifestirala pri enem od naših pacientov.

Možnosti nastanka sladkorne bolezni

Klinične manifestacije diabetesa mellitusa tipa I in II so podobne, vendar je njihova resnost različna. Simptomi sladkorne bolezni tipa I so pogostejši in se razvijejo hitreje (ponavadi v nekaj tednih, čeprav včasih od nekaj dni do nekaj mesecev). Praviloma bolniki opazijo znatno zmanjšanje telesne teže in močno utrujenost. Če bolezni ne odkrijemo pravočasno, se razvije ketoacidoza. Sladkorna bolezen tipa I se v skoraj 70% primerov razvije pred 40. letom starosti, vendar se lahko pojavi v kateri koli, celo starostni dobi.

Klinične manifestacije diabetesa mellitusa tipa II so enake, vendar so na začetku bolezni manj izrazite. Včasih se pacienti sploh ne pritožujejo, vendar se po začetku zdravljenja počutijo bolj veselo. Starost bolnikov je običajno srednja ali starejša, čeprav se pojavnost diabetesa mellitusa tipa II pri otrocih, zlasti tistih, ki spadajo v majhne etnične skupine, sedeči, debeli, povečuje. V času odkritja sladkorno bolezen tipa II pogosto spremlja mikro- in makroangiopatija. Pogosto se diabetes mellitus tipa II diagnosticira z rutinskim fizičnim pregledom ali hospitalizacijo zaradi drugega zdravstvenega stanja.

Ocena potrebe po insulinski terapiji

Bolnike, ki potrebujejo zdravljenje z insulinom, je treba identificirati čim prej. V tem primeru se je treba osredotočiti na klinične manifestacije, saj je ocena le glikemije nezanesljiva, čeprav glikemija nad 25 mmol / l velja za indikacijo za imenovanje insulina. Naslednji znaki kažejo na potrebo po terapiji z insulinom:

• hiter razvoj kliničnih manifestacij;

• znatno zmanjšanje telesne teže - bolniki se praviloma izmučajo, razkrijejo suh jezik ali še hujše manifestacije dehidracije;

Klinične manifestacije pri odkrivanju diabetesa mellitusa tipa II

• Simptomi sladkorne bolezni - 55%

• Odkrivanje nezgod - 29%

• Okužbe (npr. Kandidiaza) - 16%

• Zapleti diabetes mellitus - 2%

Ko se stanje poslabša, se pojavi bruhanje in se razvije ketoacidoza; bolniki postanejo letargični, dehidracija napreduje, zasopli se dih in vonj acetona v izdihanem zraku (vendar ga vsi ljudje ne čutijo).

Zdravljenje z insulinom je običajno indicirano v naslednjih skupinah bolnikov:

• skoraj vsi otroci in večina oseb so mlajši od 30-40 let;

• bolniki z nezadostno učinkovitostjo peroralnih hipoglikemičnih zdravil;

• vsi bolniki po pankreatktomiji.

Tudi če je potreba po terapiji z insulinom dvomljiva, je vseeno priporočljivo predpisati. Če se odločitev izkaže za napačno, inzulina ni težko razveljaviti.

Poglavje 2 DRUŽBENI VIDIKI DIABET

2.1 Cilji zdravljenja sladkorne bolezni in pomen zdravega načina življenja.

V Rusiji> 3% prebivalstva trpi za diabetesom mellitusom, skoraj 3% pa ​​ostane neodkritih. Med šolarji je razširjenost diabetesa mellitusa 0,2%.

Diabetes mellitus se lahko razvije v kateri koli starosti. Diabetes mellitus tipa II se običajno razvije v starosti (predvsem v 50-70 letih); diabetes mellitus tipa I - pri 10-12 letih (nekoliko pogosteje pri dečkih). Vendar se lahko sladkorna bolezen tipa I razvije pri starejših, sladkorna bolezen tipa II pa se pojavi pri otrocih..

Po svetu se razširjenost sladkorne bolezni tipa II hitro povečuje: leta 1995 je bilo 135 milijonov ljudi, do leta 2025 lahko doseže 300 milijonov ljudi, predvsem zaradi držav v razvoju.

Etnične razlike v razširjenosti sladkorne bolezni

Diabetes mellitus tipa II je še posebej razširjen med Mongoloidi, črnci in latinosi. V Združenem kraljestvu med prebivalstvom, starejšim od 40 let, diabetesom mellitus tipa II prizadene 20% mongloidnih ljudi in 17% negroidnega in latinoampijskega porekla; povečana je tudi njegova razširjenost med otroki teh ras. Mongoloidni izvor povečuje tveganje za razvoj diabetične nefropatije in koronarne bolezni srca, zmanjšuje pa tveganje za razvoj diabetičnega stopala. Ljudje negroidnega in hispanskega porekla lažje razvijejo hudo hipertenzijo in gestacijski diabetes, ki jih je težko zdraviti.

Zdravljenje diabetesa mellitusa je namenjeno ohranjanju življenja, lajšanju simptomov, zagotavljanju dovolj visoke kakovosti življenja in neodvisnosti pri nadzoru poteka bolezni. Manj pomembni cilji so preprečevanje poznih zapletov diabetesa mellitus in zmanjšanje umrljivosti v zgodnjem obdobju bolezni.

• Reševanje bolnikovega življenja.

• Preprečevanje poznih zapletov.

• Boj proti dejavnikom tveganja:

2. arterijska hipertenzija;

• Izobraževanje bolnikov in zagotavljanje njihove neodvisnosti pri nadzoru poteka bolezni.

• Izpolnjevanje ciljev iz Deklaracije iz Saint Vincenta.

Izjavo iz Saint Vincenta sta skupaj razvila WHO in Mednarodna zveza za diabetes (IDF) in objavila leta 1989. Namenjena je kakovostnemu izboljšanju zdravljenja diabetesa mellitusa, za kar so bili določeni naslednji cilji:

1. Zmanjšanje pojavnosti slepote pri diabetes mellitusu za najmanj eno tretjino;

2. zmanjšati pojavnost končne ledvične odpovedi zaradi diabetične nefropatije za najmanj eno tretjino;

3. Zmanjšanje pogostosti amputacij okončin zaradi gangrene ob prisotnosti diabetesa mellitusa za vsaj polovico;

4. zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti zaradi ishemične srčne bolezni pri diabetes mellitusu s posebnim programom za boj proti dejavnikom tveganja;

5.Zmanjšanje pojavnosti zapletov med nosečnostjo s sladkorno boleznijo na raven v populaciji.

Zdrav način življenja

Ljudje s sladkorno boleznijo lahko bistveno izboljšajo potek bolezni tako, da si zagotovijo zdravo prehrano, povečajo raven telesne aktivnosti, izgubijo težo in prenehajo kaditi. Ti posegi imajo ogromno korist in lahko močno zmanjšajo potrebo po zdravljenju z zdravili. Njihovo izvajanje lahko zahteva izdelavo podrobnega načrta za spremembe v vedenju bolnika..

Zdrava prehrana je temelj obvladovanja sladkorne bolezni. Diabetes mellitus tipa II se vedno zdravi s prehrano in šele takrat se predpišejo zdravila. Ko iz prehrane izključimo sladkor (saharozo in glukozo), se raven glikemije zmanjša tako pri diabetesu mellitusu tipa I kot II; trenutne prehranske smernice omogočajo majhne količine sladkorja, vendar se je temu najbolje izogniti in namesto tega uporabiti umetne nadomestke sladkorja. Podrobno prehransko svetovanje je pomemben del programa za obvladovanje sladkorne bolezni, slabo svetovanje pa je za bolnika lahko škodljivo ali neuporabno. Avtorica se spomni ene bolnice, ki ji je svetovala, naj upošteva strogo določeno prehrano, in dolga leta je vsak dan jedla popolnoma isto hrano, preden se je zdravniku pritožila zaradi monotonosti njene prehrane. Prehrana mora ustrezati starosti, telesni teži, naravi aktivnosti, narodnosti in vero pacienta.

Osnovne prehranske smernice

• Ne uživajte sladkorja.

• Ne jejte preveč maščobe.

• Ne omejujte uživanja mesa, rib ali zelenjave.

• Nadzirajte telesno težo.

Ni potrebe po nakupu posebnih diabetičnih izdelkov. Pri diabetes mellitusu je sprejemljiv vnos večine vrst alkohola (razen sladkih vin in likerjev), če pa imate prekomerno telesno težo, je treba uživanje alkohola znatno omejiti.

Dietna dieta: prepovedan sladkor / glukoza / saharoza

Izključite naslednja živila in pijače:

• sladkor ali glukoza - v kakršni koli obliki;

• marmelada, marmelada, med, sirup;

• sladkarije in čokolada;

• torte in sladki piškoti;

• koka-kola, pepsi-kola, limonada in druge gazirane pijače.

Uporabljate lahko umetne nadomestke sladkorja (saharin, Sviteks, Hermesetas, Saksin), lahko pa uporabite tudi druge pijače, ki ne vsebujejo sladkorja (na primer sokovi).

Vsebnost prehranskih vlaknin v hrani

Naslednja živila vsebujejo prehranske vlaknine:

• Kruh - samo iz polnozrnate moke. Če ga ne najdete, uporabite otrobe, pšenico ali črni kruh;

• piškoti in hrenovke - Rivita, Makvita itd.; ovsene torte, pite s kokosom in otrobi; krekerji;

• Jedi iz žit - ovsena kaša, Vitabix, We-taflakes, vse jedi iz otrobov, pšenica in ovsena kaša, musli;

• polnozrnata moka ali 100% ržena moka - dodajte beli moki pri pripravi kruhov, tortilje, pite, pudov itd.;

• Sveže sadje in zelenjava - jejte vsaj 2-krat na dan. Jabolka, hruške, slive, paradižnik itd. priporočljivo jesti s pilingom;

• Suho sadje in oreščki - jejte pogosto <прим. редактора: по мнению российских диабетологов, данные продукты надо ограничивать);

• rjavi riž, testenine iz polne kosmiče;

• Stročnice - grah in vse vrste fižola.

Priporočila o prehrani pri sladkorni bolezni tipa II

Prehrana za diabetes mellitus tipa II zaradi prekomerne teže mora zagotoviti izločanje vseh vrst sladkorja in zmanjšanje skupne vsebnosti kalorij v hrani. Številni trpijo zaradi prekomerne telesne teže in glavni cilj njihove prehrane bi moral biti hujšanje, čeprav je to težko doseči. Zelo pomembno je zagotoviti, da zmanjšanje vnosa kalorij ne bo povzročilo povečanja porabe maščobne hrane, zlasti sira. Poudarek bi moral biti na zmanjševanju kalorij v hrani, zlasti maščob; hkrati je dovoljeno povečati delež ogljikovih hidratov v prehrani (kar prej ni bilo dovoljeno). Ogljikovi hidrati lahko zagotovijo do polovice telesnih potreb po telesu, vnos maščob pa je treba znatno zmanjšati; v praksi izpolnjevanje takšne prehrane zahteva veliko truda in korenite prehranske spremembe. Priporočljivo je jesti polinenasičene maščobe; za znižanje koncentracije glukoze v krvi morate zaužiti zadostno količino prehranskih vlaknin. Otrobi, polnozrnat kruh in stročnice vsebujejo relativno velike količine prehranskih vlaknin, zato jih je treba priporočiti bolnikom; Upoštevajte, da imajo živila z zelo visoko vsebnostjo vlaknin (npr. Gumi guar) neprijeten okus.

Pri starejših je včasih dovolj, da iz prehrane izločimo vse vrste sladkorja. Koncentracija glukoze v krvi se zmanjša, klinične manifestacije sladkorne bolezni pa izginejo. Močne omejitve v tej starosti niso vedno potrebne, saj je treba bolnikov običajni življenjski slog čim manj spremeniti.

Priporočila o prehrani pri sladkorni bolezni tipa I

Prehranske potrebe za sladkorne bolnike tipa I so veliko strožje: če jih jemo preveč, se bolezen poslabša; če je premalo, se razvije hipoglikemija. Glavna zahteva pri prehrani je, da mora biti dnevni vnos ogljikovih hidratov stalen; ogljikove hidrate je treba jemati v istem času dneva, kadar je to mogoče. Če te zahteve ne izpolnimo, je sladkorno bolezen težje nadzorovati, čeprav sedanja terapija, kot je prilagoditev odmerka za normalno prehranjevanje (DAFNE; glej poglavje 6), oceni količino zaužitih ogljikovih hidratov in izračuna ustrezen odmerek. inzulin, ki pacienta osvobodi potrebe po prehranjevanju ob strogo določenih urah. Ne bi smeli bistveno omejiti vnosa ogljikovih hidratov; nasprotno, če je prehrana dovolj raznolika, so bolniki manj nagnjeni k prekomernemu uživanju maščobne hrane, ki jim škoduje.

Dnevni odmerek ogljikovih hidratov je lahko zelo različen: zaužitje manj kot 100 g / dan običajno ni dovolj, uživanje več kot 250 g / dan pa otežuje potek sladkorne bolezni. Starejši bolniki, ki vodijo sedeč način življenja, potrebujejo manj ogljikovih hidratov kot mladi in telesno aktivni, zlasti športniki. Čeprav je znano, da se ogljikovi hidrati iz hrane neenakomerno absorbirajo v prebavilih in imajo zato različne učinke na raven glukoze v krvi, teh razlik ni smiselno upoštevati, sladkorja (saharoze) pa se je treba izogibati v vseh primerih, razen potreba po prenehanju hipoglikemije. Bolniki so bolj primerni, da večji del ogljikovih hidratov porabijo v svojih glavnih obrokih - za zajtrk, kosilo in večerjo - čeprav lahko, kot kaže glikemični profil, telo v drugih časih pretežno zahteva ogljikove hidrate. Na primer, glikemični profil se pogosto izboljša z manj ogljikovih hidratov med zajtrkom in več ogljikovih hidratov med zajtrkom in kosilom ter tudi v času kosila. Med glavnimi obroki - okoli 11. ure, podnevi in ​​ponoči - da preprečite hipoglikemijo, si privoščite malico; vsaj obvezno po zajtrku in ponoči. Zaradi lažjega pacienta (zlasti pri prilagajanju odmerka insulina glede na običajno prehrano - metoda DAFNE - pri diabetesu mellitusu tipa I, ki zahteva preštevanje vsebnosti ogljikovih hidratov v prehrani), 10 g ogljikovih hidratov vzamemo kot 1 "enoto kruha". Tako, če živilo vsebuje 170 g ogljikovih hidratov, vsebuje 17 enot kruha. Za bolnike je lahko koristno vedeti, koliko enot kruha je v različnih jedeh..

Prehrana za medsebojne bolezni

Slabo počutje, slabost in anoreksija med sočasnimi boleznimi poslabšajo apetit; hkrati zdravljenja z insulinom za diabetes mellitus ni mogoče prekiniti (glejte poglavje 9), zato je za preprečevanje hipoglikemije potreben vnos hrane. Prehrana za takšne primere je prikazana na sl. 3.8.

Pomen vadbe za normalizacijo telesne teže

Zmanjšanje telesne teže na optimalno raven je koristno za vse ljudi s prekomerno telesno težo, predvsem pa za bolnike s sladkorno boleznijo tipa II. Vadba ima ogromno vlogo pri zmanjševanju telesne teže in izboljšanju zdravja. Pokazalo se je, da vadba zmanjša odpornost na inzulin (z drugimi besedami, poveča občutljivost), kar omogoča boljši nadzor glikemije, čeprav ni povezano s stopnjo izgube teže. Poleg tega se zmanjšuje vpliv dejavnikov tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni (na primer, povišan krvni tlak). Dobro je znano, da vadba zmanjšuje tveganje za nastanek sladkorne bolezni tipa II (glej poglavje 1). Ustrezni kompleksi telesnih vaj in hujšanje izboljšajo potek osteoartritisa, kroničnega srčnega popuščanja, kroničnih pljučnih bolezni in pospešijo okrevanje po miokardnem infarktu; koristni so tako za stare kot debele otroke. Pri sladkorni bolezni tipa II se priporoča vadba zmerne intenzivnosti (hoja, aerobika, vaja za odpornost) 30 minut dnevno.

Vadba za sladkorno bolezen tipa I lahko povzroči hipoglikemijo in ne izboljša nadzora glikemije. Športniki, zlasti tisti, ki se ukvarjajo z atletskimi športi, morajo pred, med in po telesnih naporih izbrati poseben režim dajanja insulina in dodatnih obrokov (zlasti ogljikovih hidratov) (ker se po prenehanju obremenitve lahko razvije hipoglikemija). Ta režim od športnika zahteva ogromno truda, a kljub temu so bolniki z diabetesom mellitusom tipa I postali znani športniki. Sir Steven Redgrave je na primer leta 2000 osvojil zlato olimpijsko medaljo v veslanju; za to je moral skrbno upoštevati inzulinski režim in dieto.

2.3 Medsebojno delovanje primarnih in specializiranih povezav zdravstvenega sistema za bolnike z diabetesom mellitusom.

Zdravljenje bolnikov z diabetesom mellitusom zahteva dobro organizacijo dela, navdušenje in predanost zdravstvenega osebja. Organizirati ga je mogoče na več načinov, a brez zanimanja in želje bodo vsi neučinkoviti..

Bolnike z diabetesom mellitusom je najbolje opazovati v posebej organiziranih ambulantah ali bolnišnicah, ki jim dajo vse storitve, potrebne za dolgotrajno zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo. Treba je vzpostaviti tesno medsebojno sodelovanje med zdravniki splošne medicine in specialisti v bolnišnicah, tako da lahko pacienti dosežejo katero koli osebje v skladu s svojimi potrebami po zdravljenju in svetovanju. V mnogih regijah Združenega kraljestva so razvite celostne storitve za zdravljenje sladkorne bolezni (IDS), ki lahko služijo kot primer organizacije dela za zdravnike drugih specialnosti, saj ne zagotavljajo le učinkovite zdravstvene oskrbe, ampak tudi zagotavljajo tesne povezave med prebivalstvom in bolnišnicami..

Namen SIP je zagotoviti optimalno vodenje bolnikov. Za to je treba vzpostaviti učinkovito izmenjavo informacij o pacientih in zagotoviti stalno usposabljanje in izmenjavo izkušenj med zaposlenimi. Za oceno učinkovitosti izvajanja sprememb in določitev načinov razvoja SIP je potrebno nenehno spremljati in analizirati kazalnike kakovosti njegovega dela. Treba je preučiti lokalne demografske, vključno z etničnimi značilnostmi prebivalstva. Izobraževanje prebivalstva postaja vse pomembnejše; o sladkorni bolezni je treba razpravljati v šoli. Očitna je tudi potreba po znanstvenem raziskovanju in uveljavljanju njihovih dosežkov v praksi. V Veliki Britaniji so lokalni podatki VTS najdeni na spletu.

Naloge splošnih zdravnikov pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe bolnikom z diabetesom mellitusom:

• Vzdrževanje registra bolnikov z diabetesom mellitusom.

• Določitev časa za sprejem bolnikom s sladkorno boleznijo.

• specializacija iz diabetologije (neobvezno).

• Specializirano usposabljanje za vsaj eno medicinsko sestro na oddelku za diabetološko prakso.

• Zagotovitev vseh potrebnih laboratorijskih testov.

• Zagotavljanje možnosti obveznega pregleda bolnikov zaradi razvoja zapletov sladkorne bolezni, napotitev bolnikov na pregled za ugotavljanje diabetične retinopatije.

• Organizacija usposabljanja, prehranskega svetovanja in svetovanja o negi stopal bolnikom v sladkornih ambulantah.

Zahteve glede sladkorne bolezni

Zdravstvena oskrba sladkorne bolezni mora biti celovita, vključno z:

• prepoznavanje diagnoze in začetek zdravljenja;

• doseganje optimalnega nadzora poteka diabetesa mellitusa;

• obvezen pregled in prepoznavanje zapletov;

• zdravljenje akutnih in kroničnih medsebojnih bolezni;

• usposabljanje zdravnikov in medicinskih sester, ki delajo v SIP.

Primarno in specializirano zdravstveno oskrbo za diabetes mellitus zagotavljajo sladkorne ambulante, primarno - tudi splošni zdravniki.

Ob prvem obisku se opravi podrobno zaslišanje in temeljit klinični pregled. Na naslednjem posvetovanju določite raven glikemije; prepoznati (ali izključiti) zaplete diabetes mellitus; določi prisotnost epizod hipoglikemije v anamnezi; bolnika poučiti o zdravljenju in preprečevanju hipoglikemije; pregledati področja, kjer se injicira inzulin; razjasniti prisotnost sočasnih bolezni in jemati druga zdravila, ki lahko povzročijo medsebojno delovanje z zdravili (v tem primeru se pacientu dajo potrebna priporočila).

Pri diabetoloških ambulantah pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe bolnikom z diabetesom mellitusom ločimo naslednje naloge:

• nudenje bolnikom literature, učnih pripomočkov in svetovanja na podlagi specializiranih oddelkov bolnišnic; organizacija okrožnih služb za diabetes za usklajevanje dejavnosti splošnih zdravnikov in bolnišnic.

• Razvoj enotnih priporočil za zdravljenje sladkorne bolezni.

• Omogočanje zdravnikom in pacientom neposredne telefonske komunikacije z dežurnimi službami.

• Vzdrževanje registra bolnikov (in, če je mogoče, rizičnih skupin) za diabetes mellitus.

• Spremljanje bolnikov z obstoječo ali na novo diagnosticirano diabetes mellitus v bolnišnici.

• zagotavljanje specializirane zdravstvene oskrbe (najbolje v specializiranih bolnišnicah):

z retinopatijo - pri oftalmologu;

med nosečnostjo - pri porodničarju-ginekologu;

otroci in mladostniki - pediater;

z ishemično diabetično stopalo -

s poškodbo ledvic - pri nefrologu;

z nevropatijo - s strani nevrologa;

z erektilno disfunkcijo;

s psihološkimi in družinskimi težavami.

• Identifikacija zapletov sladkorne bolezni (glejte Program za prepoznavanje zapletov sladkorne bolezni v poglavju 10).

• Ob hospitalizaciji - oskrba posebej usposobljenih medicinskih sester.

• Če je potrebno - bolnikom zagotoviti tolmača in odvetnika.

Skupno načelo zagotavljanja zdravstvene oskrbe bolnikom z diabetesom mellitusom

Visoka kakovost zdravstvene oskrbe za diabetes mellitus (razširjena bolezen, praktično neozdravljiva, povzroča hude in različne zaplete) je mogoče zagotoviti le s kolektivno naravo dela specialistov. Dejavnosti takšnega tima običajno ureja en sam center, najpogosteje diabetološki oddelek lokalne bolnišnice, ki zagotavlja komunikacijo med pacienti in zdravstvenimi delavci (tako v bolnišnici kot ambulanti), uvajanje sodobnih diagnostičnih in terapevtskih metod ter znanstveno raziskovanje. Učinkovitost neusklajenega dela istih strokovnjakov bi bila veliko manjša.

Medicinske sestre, specializirane za nego in svetovanje bolnikov z diabetesom mellitusom

Najpomembnejši dosežek diabetologije v zadnjih tridesetih letih je povečana vloga medicinskih sester in organizacija njihove specializacije na področju diabetologije; takšne medicinske sestre zagotavljajo kakovostno oskrbo bolnikov z diabetesom mellitusom; organizira interakcijo bolnišnic, splošnih zdravnikov in ambulant; opraviti veliko količino raziskav in izobraževanja pacientov. Royal College of Nursing v Veliki Britaniji priporoča, da obstaja ena specializirana medicinska sestra na vsakih 50.000 ljudi ali 50 družin z otrokom s sladkorno boleznijo. Usposabljanje medicinskih sester za nego sladkorne bolezni je nujno; izvaja se tako v posebnih ciklusih certificiranja kot neposredno v diabetoloških ambulantah.

Skupno načelo zagotavljanja zdravstvene oskrbe bolnikom z diabetesom mellitusom. Zdravljenje izvajajo vsi uslužbenci, tudi: diabetologi, splošni zdravniki, splošni zdravniki, medicinske sestre, specializirane za diabetologijo, pediatri, oftalmologi, porodničarji, ortopedski kirurgi, vaskularni kirurgi, nevrologi, psihologi, nutricionisti, pediatri, specialisti, ki izvajajo množično diagnostiko retinopatije itd..

Odgovornosti medicinskih sester, specializiranih za oskrbo bolnikov s sladkorno boleznijo, so v marsičem podobne odgovornosti svetovalnega zdravnika in jih je mogoče povzeti na naslednji način:

• zdravljenje bolnikov, svetovanje pri izbiri načinov zdravljenja; poučevanje pacientov, kako nadzorovati potek sladkorne bolezni;

• oskrba hospitaliziranih bolnikov;

• usposabljanje pacientov in specialistov (glej spodaj);

• sodelovanje v dejavnostih zdravstvenega sistema;

• sodelovanje v znanstvenih raziskavah, ocena kakovosti dela sodelavcev, razvoj standardov za diagnozo in zdravljenje.

Stališče svetovalne medicinske sestre je relativno nedavno; njegove naloge vključujejo ne le izboljšanje kakovosti zdravstvene oskrbe, ampak tudi spodbujanje znanstvenih raziskav, pa tudi uvajanje novih metod zdravljenja diabetesa mellitusa. Izkušeni strokovnjaki se morajo posvetovati s pacienti ne samo v okviru klinike za sladkorno bolezen, temveč tudi v ambulanti.

V vseh fazah zdravstvene oskrbe zaradi diabetesa mellitusa je treba bolnikom zagotoviti informacije o njegovih vzrokih, zdravljenju, zapletih in dejavnikih, ki prispevajo k njihovemu razvoju. To usposabljanje bi morali zagotoviti vsi strokovnjaki, ki delajo s sladkornimi bolniki; tako posamezno kot v skupinah. Novo bolne bolnike vedno učijo individualno. Večina sladkornih klinik organizira tudi skupinske seje, od enkratnih sej, ki trajajo več ur, do tedenskih delavnic. V razredih za bolnike s sladkorno boleznijo tipa I in II je potrebno organizirati razgovore v učilnici, odgovoriti na vsa vprašanja in zagotoviti praktično usposabljanje. Poleg tega je za dolgotrajne (več desetletij) bolnike s sladkorno boleznijo potrebno organizirati ponavljajoče se tečaje usposabljanja za osvežitev njihovega znanja..

Ambulantno posvetovanje o sladkorni bolezni pri zdravnikih v bolnišnici King's College.

• Zdravniki bolnišnice se redno posvetujejo s pacienti, ki pridejo na kliniko medicinske prakse.

• Zdravnika običajno spremlja medicinska sestra za zdravljenje sladkorne bolezni, zdravstveni registrator in študent medicine..

• Zdravniki in medicinske sestre tega oddelka ter drugo medicinsko osebje, vključno z medicinskimi sestrami, pediaterom, prehranskim strokovnjakom.

Cilji programa izobraževanja pacientov

• Pojasnite razloge za razvoj bolezni in njenih zapletov.

• orisati načela zdravljenja, začenši s preprostimi osnovnimi pravili in postopno razširiti priporočila za zdravljenje in nadaljnje ukrepanje; pripraviti paciente na samokontrolo poteka poteka bolezni.

• Pacientom ponudite podrobne nasvete o pravilni prehrani in spremembah življenjskega sloga.

• Zagotoviti bolnikom literaturo. Začetni nabor literature naj vključuje:

knjižica za diabetes; prehranska priporočila;

ambulantno knjižico za spremljanje glukoze v krvi s podrobnimi navodili; informacije o sposobnosti vožnje vozil;

seznam telefonskih številk za nujno medicinsko oskrbo; Zbirka podatkov o britanskem diabetičnem združenju.

Sistem izobraževanja bolnikov z diabetesom mellitusom je zdaj postal zelo zapleten, vendar učinkovit: njegova uporaba lahko zmanjša potrebo po hospitalizacijah in pojav zapletov, pa tudi število amputacij. Nedvomno bi bilo treba podobne sisteme razširiti tudi na druga področja medicine..

Usposabljanje zdravstvenih delavcev

Vsi zdravstveni delavci morajo za dosego standardov kakovosti zdravstvenega varstva redno obiskovati tečaje za nadaljevanje izobraževanja; njihov prehod nadzirajo lokalne zdravstvene oblasti. Medicinske sestre v oddelkih za medicinsko prakso, diabetološke medicinske sestre, bolniške medicinske sestre in zdravniki (tako novinci kot izkušeni) bolnišnic in ambulantnih zdravstvenih ustanov bi morali izboljšati svojo kvalifikacijo. Treba je opozoriti, da organizacija izobraževalnih programov zahteva znatne stroške..

Vzdrževanje medicinske dokumentacije

Specializirani računalniški programi so v veliko pomoč pri vodenju kakovosti zdravstvenih kartotek za bolnike z diabetesom mellitusom; učinkovitost različnih programov je podobna. Da bi lahko bolnike z diabetesom mellitusom poklicali na pregled in pregled, je treba izdelati njihov računalniški register. Obseg zapisov se lahko razlikuje; njihova struktura bi morala biti kompaktna in enostavna za zagotavljanje visokokakovostne zdravstvene oskrbe ter v postopnih zemljevidih, ki bi morali biti na voljo kadar koli. Še posebej priročno je, če je bila oblikovana ločena datotečna omara za bolnike z diabetesom mellitusom; v mnogih velikih panogah se takšna datoteka ohranja. Številni oddelki medicinske prakse imajo poleg standardnih ambulantnih kart tudi ločene kartice za bolnike z diabetesom mellitusom (v Veliki Britaniji je to standard zavarovalnice "Lloyd-George"). Na teh karticah se v kronološkem zaporedju vnesejo podatki o bolnikovi telesni teži, koncentraciji glukoze v krvi, krvnem tlaku, urinskih testih, ravni HbA1c, ostrini vida, zapletih (zlasti rezultati pregleda pri oftalmologu) in zdravljenju. Poleg tega beležijo rezultate posvetovanj in priporočil za zdravljenje. Ločeno je treba zabeležiti razvoj številnih zapletov (na primer vidno nevarna retinopatija) z navedbo datuma naslednjega pregleda (na primer merjenje krvnega tlaka ali oftalmoskopije). Te kartice so pogosto priložene tudi z obrazcem o izobraževanju pacientov, ki vsebuje datume obiskovanja diabetične šole in navodila za zagotavljanje številnih priporočil (na primer, kako voziti avto).

Chamberlain G, Morgan M. ABC o predporodni negi, 4. izdaja, London, British Medical Journal Publishing Group, 2002; s spremembami.

Watkins PJ Diabetes mellitus / 2. izd. - Per. iz angleščine. M.: Založba BINOM, 2006.-134 str., I.

Naslov: Diabetes mellitus: vzroki in posledice Odsek: Medicinski izvlečki Vrsta: seminarski prispevek Dodano 17:04:52, 7. februarja 2008 Podobna dela Ogledi: 15773 Komentarji: 15 Ocenjeno: 8 ljudi Povprečno: 4,9 Ocena: 5 Prenesi