Diabetična polinevropatija: simptomi, klasifikacija in navodila zdravljenja

Diabetična polinevropatija je kompleks bolezni živčnega sistema, ki potekajo počasi in so posledica prekomerne količine sladkorja v telesu. Da bi razumeli, kaj je diabetična polinevropatija, se morate spomniti, da diabetes mellitus spada v kategorijo resnih presnovnih motenj, ki negativno vplivajo na delovanje živčnega sistema.

V primeru, da kompetentne terapevtske terapije ni bilo izvedeno, povečana raven sladkorja v krvi začne zavirati vitalne procese celotnega organizma. Ne trpijo le ledvice, jetra, krvne žile, temveč tudi periferni živci, kar se kaže z različnimi simptomi poškodbe živčnega sistema. Zaradi nihanj ravni glukoze v krvi je moteno delo avtonomnega in avtonomnega živčnega sistema, kar se kaže z oteženim dihanjem, motenim srčnim ritmom, omotičnostjo.

Diabetična polinevropatija se pojavi pri skoraj vseh bolnikih s sladkorno boleznijo, diagnosticirana je v 70% primerov. Najpogosteje ga najdemo v kasnejših fazah, vendar ga lahko z rednimi preventivnimi pregledi in pozornim odnosom do stanja telesa diagnosticiramo v zgodnjih fazah. To omogoča ustavitev razvoja bolezni in preprečevanje zapletov. Najpogosteje se diabetična polinevropatija spodnjih okončin manifestira s kršitvijo občutljivosti kože in bolečinami, ki se najpogosteje pojavljajo ponoči.

Mehanizem razvoja presnovnih motenj pri diabetes mellitusu

• Previsok krvni sladkor poveča oksidativni stres, kar vodi do nastanka velikih količin prostih radikalov. Strupeno vplivajo na celice in motijo ​​njihovo normalno delovanje..
• Presežek glukoze aktivira avtoimunske procese, ki zavirajo rast celic, ki tvorijo prevodna živčna vlakna in uničujejo živčno tkivo.
• Kršitev metabolizma fruktoze vodi v presežno proizvodnjo glukoze, ki se nabira v velikih količinah in moti osmolarnost medceličnega prostora. To pa izzove edem živčnega tkiva in oslabljeno prevodnost med nevroni..
• Zmanjšana vsebnost mioinozitola v celici zavira proizvodnjo fosfoinozitola, ki je najpomembnejša sestavina živčne celice. Kot rezultat, se aktivnost energijskega metabolizma zmanjša in absolutna kršitev postopka prevodnosti impulza.

Kako prepoznati diabetično polinevropatijo: začetne manifestacije

Disfunkcije živčnega sistema, ki se razvijejo v ozadju sladkorne bolezni, se manifestirajo z različnimi simptomi. Odvisno od tega, katera živčna vlakna so prizadeta, oddajajo specifične simptome, ki se pojavijo ob poškodbi majhnih živčnih vlaken in simptome poškodb velikih živčnih vlaken.

1. Simptomi, ki se pojavijo, ko so poškodovana majhna živčna vlakna:

• odrevenelost spodnjih in zgornjih okončin;
• mravljinčenje in pekoč občutek v okončinah;
• izguba občutljivosti kože na nihanja temperature;
• mrzlica okončin;
• pordelost kože stopal;
• oteklina v stopalih;
• boleče občutke, ki bolnika motijo ​​ponoči;
• povečano znojenje stopal;
• luščenje in suha koža na nogah;
• videz žuljev, ran in nezdravilnih razpok na območju stopal.

2. Simptomi, ki izhajajo iz poškodbe velikih živčnih vlaken:

• motnje ravnotežja;
• poškodbe velikih in majhnih sklepov;
• patološko povečana občutljivost kože spodnjih okončin;
• boleče občutke, ki izhajajo iz lahkega dotika;
• neobčutljivost za premike prstov.

Poleg naštetih simptomov opazimo tudi naslednje nespecifične manifestacije diabetične polinevropatije:

• urinska inkontinenca;
• motnje blata;
• splošna mišična oslabelost;
• zmanjšana ostrina vida;
• konvulzivni sindrom;
• povešena koža in mišice okoli obraza in vratu;
• govorne motnje;
• omotica;
• kršitve refleksa požiranja;
• spolne motnje: anorgazmija pri ženskah, erektilna disfunkcija pri moških.

Razvrstitev

Glede na lokacijo prizadetih živcev in simptomov obstaja več klasifikacij diabetične polinevropatije. Klasična klasifikacija temelji na tem, kateri del živčnega sistema najbolj vpliva na presnovne motnje.

Razlikujemo naslednje vrste bolezni:

• Poškodba centralnega živčnega sistema, kar vodi do razvoja encefalopatije in mielopatije.
• Poškodba perifernega živčnega sistema, kar vodi v razvoj patologij, kot so:
  - diabetična polinevropatija motorične oblike;
  - diabetična polinevropatija čutilne oblike;
  - diabetična polinevropatija senzimotorne mešane oblike.
• Poškodba poti, ki vodi do razvoja diabetične mononevropatije.
• Diabetična polinevropatija, ki je posledica poškodbe avtonomnega živčnega sistema:
  - urogenitalna oblika;
  - asimptomatska glikemija;
  - kardiovaskularna oblika;
  - prebavne oblike.

Razlikujejo tudi diabetično alkoholno polinevropatijo, ki se razvije ob ozadju rednega uživanja alkohola. Prav tako se kaže kot pekoč in mravljinljiv občutek, bolečina, mišična oslabelost in popolna otrplost v zgornjih in spodnjih okončinah. Postopoma bolezen napreduje in človeku odvzame sposobnost svobodnega gibanja.

Sodobna klasifikacija diabetične polinevropatije vključuje naslednje oblike:

• Splošne simetrične polinevropatije.
• Hiperglikemična nevropatija.
• Multifokalne in žariščne nevropatije.
• Lumbalno-torakalna radikulonevropatija.
• Diabetična polinevropatija: akutna senzorična oblika.
• Diabetična polinevropatija: kronična senzimotorna oblika.
• Avtonomna nevropatija.
• Kranialna nevropatija.
• Žariščne nevropatije tunelov.
• Amiotrofija.
• Kronična vnetna demielinizirajoča nevropatija.

Katere oblike so najpogostejše?

Distalna diabetična polinevropatija ali mešana polinevropatija.

Ta oblika je najpogostejša in se pojavi pri približno polovici bolnikov s kroničnim diabetesom mellitusom. Zaradi presežka sladkorja v krvi trpijo dolga živčna vlakna, kar izzove poškodbe zgornjih ali spodnjih okončin.

Glavni simptomi vključujejo:

• izguba sposobnosti občutiti pritisk na koži;
• patološka suhost kože, izrazit rdečkast ton kože;
• motenje znojnih žlez;
• neobčutljivost na nihanja temperature;
• pomanjkanje praga bolečine;
• nezmožnost čutiti spremembo položaja telesa v prostoru in vibracije.

Nevarnost te oblike bolezni je, da lahko oseba, ki trpi zaradi bolezni, hudo poškoduje nogo ali se opeklina, ne da bi je sploh čutila. Posledično se na spodnjih okončinah pojavijo rane, razpoke, odrgnine, razjede, možne pa so tudi resnejše poškodbe spodnjih okončin - zlomi sklepov, dislokacije, močne modrice.

Vse to nadalje vodi do motenj mišično-skeletnega sistema, mišične distrofije in deformacije kosti. Nevaren simptom je prisotnost razjed, ki se tvorijo med prsti in na podplatih stopal. Ulcerozne tvorbe ne povzročajo škode, saj bolnik ne občuti bolečine, lahko pa razvijajoči vnetni žarišče izzove amputacijo okončin.

Senzorična oblika diabetične polinevropatije.

Ta vrsta bolezni se razvije v poznih fazah diabetesa mellitusa, ko so nevrološki zapleti izraziti. Praviloma so senzorične okvare opažene 5-7 let po postavitvi diagnoze diabetes mellitus.Od drugih oblik diabetične polinevropatije senzorično obliko razlikujejo specifični izraziti simptomi:

• trdovratne parastezije;
• občutek otrplosti kože;
• motnje občutljivosti v kateri koli modalnosti;
• simetrična bolečina v spodnjih okončinah, ki se pojavljajo ponoči.

Avtonomna diabetična polinevropatija.

Vzrok avtonomnih motenj je presežek sladkorja v krvi - oseba doživi utrujenost, apatijo, glavobol, omotico, napade tahikardije, povečano znojenje, potemnjenje v očeh z ostro spremembo položaja telesa.

Poleg tega so za avtonomno obliko značilne prebavne motnje, kar upočasni pretok hranilnih snovi v črevesje. Prebavne motnje zapletejo antidiabetično zdravljenje: težko je stabilizirati raven krvnega sladkorja. Srčne aritmije, pogosto povezane z avtonomno diabetično polinevropatijo, so lahko nenadne zaradi nenadnega zastoja srca.

Zdravljenje: glavne smeri terapije

Zdravljenje diabetesa mellitusa je vedno kompleksno in želi nadzorovati raven sladkorja v krvi, pa tudi nevtralizirati simptome sekundarne bolezni. Sodobna kombinirana zdravila ne vplivajo samo na presnovne motnje, temveč tudi na sočasne bolezni. Na začetku morate raven sladkorja spraviti v normalno stanje - včasih je to dovolj, da zaustavite nadaljnje napredovanje bolezni.

Zdravljenje diabetične polinevropatije vključuje:

• Uporaba zdravil za stabilizacijo ravni krvnega sladkorja.
• Jemanje vitaminskih kompleksov, ki nujno vsebujejo vitamin E, ki izboljša prevodnost živčnih vlaken in nevtralizira negativni učinek visoke koncentracije sladkorja v krvi.
• Jemanje vitaminov skupine B, ki ugodno vplivajo na delovanje živčnega in mišično-skeletnega sistema.
• Jemanje antioksidantov, zlasti lipoinske in alfa kisline, ki preprečujejo kopičenje odvečne glukoze v medceličnem prostoru in pomagajo obnoviti poškodovane živce.
• Jemanje zdravil proti bolečinam - analgetikov in lokalnih anestetikov, ki nevtralizirajo bolečino v okončinah.
• Jemanje antibiotikov, ki bodo morda potrebni v primeru okužbe razjed na nogah.
• Predpisovanje magnezijevih pripravkov za epileptične napade in mišičnih relaksantov za krče.
• Predpisovanje zdravil, ki popravijo srčni utrip za obstojno tahikardijo.
• Predpisovanje minimalnega odmerka antidepresivov.
• Imenovanje Actovegina - zdravila, ki obnavlja energetske vire živčnih celic.
• Lokalna sredstva za celjenje ran: kapsicam, finalgon, apizartron itd..
• Terapija brez zdravil: terapevtska masaža, posebna gimnastika, fizioterapija.

Pravočasna diagnostika, ki temelji na rednih preventivnih pregledih, izvajanju kompetentne terapevtske terapije in spoštovanju preventivnih ukrepov - vse to vam omogoča, da ublažite simptome diabetične polinevropatije, pa tudi preprečite nadaljnji razvoj bolezni. Oseba, ki trpi zaradi tako resne presnovne motnje, kot je sladkorna bolezen, mora biti zelo skrbna za svoje zdravje. Prisotnost začetnih nevroloških simptomov, tudi najbolj manjših, je razlog za nujno medicinsko pomoč.

Diabetična nevropatija

Nevropatija se nanaša na poškodbe živcev. To je pogost zaplet sladkorne bolezni..
Pri diabetes mellitusu najpogosteje prizadene periferni živčni sistem (živci, ki gredo v roke, noge, glavo), zato bolezen imenujemo distalna senzorična (periferna) diabetična nevropatija in se kaže v poškodbah živcev v okončinah.
Najprej se simptomi nevropatije pojavijo v nogah (stopalih), nato pa se lahko širijo tudi na roke.

Stopnje razvoja nevropatije

1. stopnja - na tej stopnji ni različnih manifestacij nevropatije. Diagnosticirati ga je mogoče le s posebno opremo..
2. stopnja - napredna nevropatija. Vključuje več stopenj. Na tej stopnji človek čuti vse znake nevropatije: akutno bolečino, pekoč občutek, "gosji udarci", mravljinčenje, zmanjšano občutljivost in reflekse.
Naknadno pride do zmanjšanja mišične mase, to je še posebej akutno pri starejših bolnikih in bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
3. stopnja - posledice nevropatije. V tej fazi bolniki razvijejo razjede, gangrene, amputacije.

Občutki z razvijajočo se nevropatijo:

• Nenehno zamrzovanje nog in rok;
• Otrplost v rokah in nogah;
• Otekanje nog in rok;
• Zmanjšana občutljivost nog in rok;
• Pekoč občutek, bolečine v rokah in nogah;
• Deformacija prstov in prstov;
• Nastanek klet, žuljev, razjed.

Pri senzorični diabetični nevropatiji oseba doživi bolečino v nogah. Najpogosteje je bolečina ostra, trzajoča. Duše bolečine so manj pogoste. Pogosto je občutek "gosjih izboklin" in mravljinčenja v nogah.
Bolečina je začasna, torej se ponoči poslabša.
Bolečina se pogosto pojavi pri sladkorni bolezni, ko je glukoza v krvi visoka.

Preverjanje diabetične nevropatije

Tudi če ni znakov nevropatije (glejte zgoraj), je treba redno pregledovati, saj odsotnost bolečine in drugih neprijetnih občutkov ne pomeni, da ni nevropatije.
Če ni diagnoze in kakršnih koli znakov, je treba pregled opraviti enkrat letno, če obstaja sum nevropatije in če bolnika kaj skrbi. Nato morate obiskati zdravnika 2-krat na leto.

Zdravnik mora opraviti pregled, da ugotovi stopnjo zmanjšanja občutljivosti, in sicer:

• Testiranje kolenskega in Ahilovega refleksa;
• Preverjanje občutljivosti bolečine z mravljinčasto iglo;
• Testiranje senzorične občutljivosti s posebnim lasom;
• Preverjanje temperaturne občutljivosti;
• Testiranje občutljivosti na vibracije s pomočjo vilic.

Za določitev stopnje manifestacije senzorične diabetične nevropatije se uporabljajo globji pregledi s posebno opremo.

Zakaj je senzorična diabetična nevropatija nevarna?

Z distalno diabetično nevropatijo se občutljivost okončin močno zmanjša. Zato človek ne opazi, ko si oprha čevlje, se nekaj zatakne v čevlje in lahko poškoduje nogo, ne čuti ureznin in drugih poškodb. Umazanija lahko pride v rano in vnetje se bo začelo..

Poškodbe, kot so opekline, so pogoste. Ko se oseba z zmanjšano občutljivostjo odloči pariti noge, tega ne čuti. Da je voda zelo vroča in gori. Enako se zgodi pri segrevanju nog na akumulatorju in grelniku.

Močno vnetje pri nevropatiji vodi do gangrene, kar posledično lahko privede do amputacije okončin.

Kot posledica nevropatije se lahko začne deformacija prstov in rok.

Kaj vodi v razvoj nevropatije?

• Slaba kompenzacija sladkorne bolezni;
• Tveganje nevropatije narašča s starostjo;
• Prekomerna teža (zlasti pri sladkorni bolezni tipa 2);
• Dolge izkušnje diabetesa mellitusa;
• Pitje alkohola in kajenje.

Zdravljenje nevropatije

Trenutno je povsem mogoče zdraviti nevropatijo, vendar je mogoče zmanjšati tveganje za nastanek poznih zapletov nevropatije in ublažiti bolnikovo stanje z zmanjšanjem manifestacije nevropatije.

Najprej morate glukozo spraviti v normalno stanje. To je prva in najučinkovitejša stvar, ki jo je mogoče in treba storiti.

In za zdravljenje z zdravili se uporabljajo zdravila, ki temeljijo na alfa-lipoični kislini. Katera zdravila uporabiti, zdravnik predpiše.
Zdravnik lahko predpiše tudi sredstva proti bolečinam za lajšanje hudih bolečin..

Preprečevanje nevropatije in nasveti za nego nevropatije

Vsako noč si morate umiti noge.
Po umivanju nog temeljito osušite.
Vsakodnevno preglejte noge, če imate različne razpoke, poškodbe, možgane. Posebno pozornost je treba nameniti plantarni površini stopala in interdigitalnim prostorom.
Uporabiti morate vlažilno kremo, samo pazite, da se krema ne spusti med prste.
Izbrati morate prave čevlje, tako da ne pičijo, ne bodo veliki, ne drgnite.

In kar je najpomembneje, je stabilno dobro nadomestilo za sladkorno bolezen..

Diabetična polinevropatija: kako ustaviti zaplet?

Kadar ne obstaja zdravljenje polinevropatije, povezane s sladkorno boleznijo, se na nogah pojavijo razjede, kar vodi do gangrene.

Ne-narkotični analgetiki in nesteroidni antirevmatiki so skoraj neučinkoviti za lajšanje bolečin, napadov in drugih simptomov polinevropatije. Vendar pa bolniki še naprej poskušajo odpraviti simptome s temi zdravili, saj so na voljo. Pri dolgotrajnem takšnem "zdravljenju" bolnik dobi minimalen učinek, vendar se ob hudih boleznih prebavil, motnjah v krvožilnem sistemu in jetrih zelo hitro pokažejo neželeni učinki.

Uporaba alfa-lipojske kisline (oktolipen, tiogamma, berlinale, tiolipon) pri diabetični polinevropatiji je bila utemeljena. Priprave, ki vsebujejo to snov, imajo močan antioksidantni učinek, zmanjšujejo holesterol z nizko gostoto v krvi in ​​izboljšajo pretok kapilar. Na začetku se predpiše intravensko kapljanje približno 10 dni, nato preide na oralne oblike približno 2 meseca.

V kombinaciji z lipoično kislino je treba uporabiti vitamine skupine B, ki so nevrotropni - B1, B6, B12. B1 - izboljšuje prehrano živčnih celic, B6 - izboljša prehrano in obnavlja živčno tkivo, B12 - obnavlja mielinske ovojnice živčnih vlaken in s tem izboljša prenos živčnih impulzov. Tečaj sočasna terapija s temi vitamini 4-6 tednov po predpisani shemi olajša manifestacije diabetične polinevropatije. V kombinaciji z dobrim nadzorom krvnega sladkorja lahko ustavi napredovanje poškodb živcev..

Pri izbiri zdravil iz skupine B je treba upoštevati dejstvo vpliva lidokaina na telo. V zadnjih letih lidokain izzove anafilaktične reakcije tudi pri tistih, ki so že prejemali to zdravilo. S tem so povezane smrti. Bolniki z diabetesom mellitusom morajo biti še posebej pozorni na anafilaksijo, saj so oslabljeni. Sami vitamini so učinkoviti brez kombinacije z lidokainom, žal pa kombinirani pripravki (milgamma, kombilipen) vsebujejo to snov v sestavi. Zato je priporočljivo uvesti monopreparacije po shemi, ki jo je določil zdravnik, tudi če ni tako priročna kot uporaba kombiniranega zdravila. Varnost in učinkovitost pred udobje.

Vitamine priporočamo intramuskularno, ker pri jemanju peroralnih oblik pride do absorpcije za približno 30%. Če je bolečina zelo huda, potem zdravnik predpiše antikonvulzive in antidepresive.

V nekaterih primerih se polinevropatija kljub hipoglikemični disciplini hitro razvija. Toda to so izjeme zaradi genetskih dejavnikov, četudi so ti prisotni, prehrane in pravilnega nadzora glukoze ne moremo kriviti za neučinkovitost (ni znano, kako hitro bi se polinevropatija razvila brez nadzora sladkorja). Tudi v zgodnjih fazah zapletov je vse v rokah pacienta..

Diabetična nevropatija: vzroki in zdravljenje

Diabetična nevropatija je poškodba živčnega sistema, ki jo povzročajo presnovne motnje pri bolnikih z diabetesom mellitusom. Razvija se v odsotnosti nadzora nad nivojem glukoze v ozadju slabih navad in drugih patoloških stanj. Za bolezen je značilna izguba občutljivosti, vegetativne motnje in poslabšanje notranjih organov. Patološko stanje zahteva popoln pregled diabetičnega in konzervativnega zdravljenja.

Vzroki in patogeneza

Diabetes mellitus spremljajo presnovne motnje. Padec količine glukoze vodi do stradanja živčnih celic, njen presežek pa vodi do nastanka prostih radikalov. Takšni negativni procesi povzročajo razvoj šoka in otekanja živčnih vlaken..

Če se k zgoraj opisanim pojavom doda zvišanje krvnega tlaka, potem pride do krča majhnih krvnih žil, ki hranijo živčno deblo. Celice ne dobijo dovolj kisika in hranilnih snovi in ​​odmrejo. Kot rezultat, postane nemogoče izvesti živčne impulze vzdolž procesov. To izzove poslabšanje počutja in pojav simptomov bolezni..

Obstaja več dejavnikov, ki povečujejo tveganje za razvoj diabetične nevropatije. Pojavi se predvsem pri starejših ali tistih, ki imajo sladkorno bolezen več kot 15 let. Bolniki zbolijo za visokim krvnim tlakom, odvečno težo, slabimi navadami ali hiperlipidemijo.

Diabetična nevropatija se lahko razvije ob ozadju mehanskih poškodb živcev ali vnetnih procesov v njih. V posebno skupino tveganja so vključeni ljudje z dedno nagnjenostjo k bolezni.

Razvrstitev

Obstaja več oblik bolezni - odvisno od tega, kateri živci so prizadeti. Razlikujejo se naslednje sorte:

Razlikujejo se po lokalizaciji in klinični predstavitvi. Vsaka oblika je razvrščena v podvrste.

Splošna nevropatija

Splošno diabetično nevropatijo delimo na: senzorično, motorično, kombinirano.

Za senzorično nevropatijo je značilna oslabljena občutljivost zaradi poškodbe živcev, ki so odgovorni za to sposobnost telesa. Pacient ne more razlikovati predmetov z dotikom, določiti, kje je hladno, kje vroče, kar lahko privede do resnih poškodb. Vendar se taktilna občutljivost poveča ponoči in tudi preprost dotik odeje lahko povzroči bolečino. V nekaterih primerih se kot odziv na en dražljaj (dotik) odzovejo tudi drugi receptorji: v ušesih je hrup, nerazumljiv vonj in okus v ustih.

Motorna nevropatija se kaže s poškodbo živcev, odgovornih za gibanje okončin. To vodi v oslabljene reflekse, mišično oslabelost in v prihodnosti - popolno atrofijo. Deformacija in otekanje sklepov je pogosta, kar moti obseg gibanja in vodi v togost.

Za kombinirano obliko je značilna manifestacija senzoričnih in motoričnih motenj pri diabetiku.

Avtonomna nevropatija

Razvrstitev avtonomne diabetične nevropatije: dihalna, urogenitalna, prebavila, kardiovaskularna, endokrina, moti delo znojnih žlez, zenice ali nadledvične medule, pa tudi diabetična kaheksija. Katera koli od oblik destabilizira delo določenega sistema, kar zmanjša kakovost življenja in povzroči številne resne težave.

Fokalna nevropatija

Podtipi žariščne nevropatije: pleksopatija, tunela, lobanjska, amiotrofija in kronična vnetna demijelinizirajoča polinevropatija.

Faze razvoja

Diabetična nevropatija poteka skozi več stopenj razvoja, ki se razlikujejo po resnosti klinične slike.

• Za subklinično stopnjo je značilen pojav prvih negativnih simptomov: odrevenelost okončin, oslabljena občutljivost itd..
• Klinično fazo zaznamujejo popolna izguba občutljivosti, poslabšanje splošnega počutja in oslabljeno delovanje notranjih organov in sistemov (simptomi so odvisni od oblike).
• Faza zapletov se kaže z razvojem številnih negativnih posledic, ki so pogosto nepovratne..

Simptomi

Klinična slika diabetične nevropatije je odvisna od oblike bolezni. Periferno se kaže z otrplostjo, pojavom gosjih izboklin in mravljinčenjem v okončinah. Roke in noge imajo nižjo temperaturo kot telo. Bolnika skrbijo mišična oslabelost, oslabljena koordinacija gibov in dodajanje gnojne okužbe v primeru poškodbe.

Pogosto diabetiku skrbi bolečina v nogah in povečana občutljivost. Že najmanjši dotik okončine lahko povzroči neprijetne občutke. Občutljivost se ponoči poslabša, kar povzroči nespečnost, moti bolnikov spanec in njegovo psiho-čustveno stanje (do razvoja depresije).

Z avtonomno nevropatijo opazimo simptome motenja delovanja notranjih organov in sistemov.

Motnje delovanja srčno-žilnega sistema (kardiovaskularna oblika): znižani krvni tlak, motnje srčnega ritma in omedlevice. Bolnik poveča tveganje za nastanek srčnega infarkta ali miokardne ishemije. Kardiovaskularna diabetična nevropatija se lahko razvije v prvih letih po postavitvi diagnoze diabetes mellitus.

Motnje prebavil (prebavne oblike): slabost, bruhanje, bolečine in nelagodje v trebuhu, moteno gibanje črevesja, zgaga, pomanjkanje apetita, kar vodi v močno izčrpavanje telesa. Včasih se ob nevropatiji razvijejo bolezni prebavil: razjeda želodca ali dvanajstnika (ki jo povzroči bakterija Helicobacter pylori), maščobna hepatoza ali gastroezofagealna refluksna bolezen.

Druge motnje vključujejo omotico, epileptične napade, pogosto uriniranje in zmanjšano potenje stopal in dlani. Pogosto imajo bolniki z diabetično nevropatijo pomanjkanje libida, anorgazmijo in menstrualne nepravilnosti..

Diagnostika

V primeru pojava zaskrbljujočih simptomov se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom in opraviti zdravniški pregled. Zdravnik ob prvem imenovanju pregleda anamnezo, se seznani s pacientovim življenjskim slogom in razjasni prisotnost slabih navad in genetskih bolezni. To vam omogoča, da določite dejavnike tveganja, ki so izzvali razvoj zapletov diabetesa mellitusa..

Med fizičnim pregledom zdravnik oceni občutljivost okončin in odziv na mraz, dotik in vibracije; meri krvni tlak; dlani trebuh in posluša srčni utrip. Zdravnik posebno pozornost posveti koži okončin, pri čemer ugotovi prisotnost razjed, dolgih zdravilnih ran in glivičnih okužb. Ti dejavniki lahko privedejo do gangrene..

Za oceno splošnega zdravstvenega stanja in potrditev diagnoze diabetične nevropatije so predpisani laboratorijski testi: splošni in biokemični krvni test in splošni test urina. Nujno se določi raven inzulina, hemoglobina in glukoze.

Instrumentalna diagnostika vključuje naslednje postopke: EKG, ultrazvok trebušnih organov, FEGDS in rentgenski pregled (po možnosti z uporabo kontrasta). Poleg tega se boste morda morali posvetovati z ozko specializiranimi zdravniki: nevrolog, ortoped, kardiolog, endokrinolog, androlog, ginekolog in gastroenterolog.

Zdravljenje

Za zdravljenje diabetične nevropatije se uporabljajo konzervativne metode. Najprej zdravnik sprejme potrebne ukrepe za uvedbo diabetesa mellitusa v stopnjo kompenzacije. V ta namen je bolniku predpisan insulin ali druga zdravila, ki normalizirajo raven glukoze v krvi (Liquidon, Glimepirid ali Gliclazid). Poleg tega so predpisana zdravila, ki povečajo občutljivost telesa na inzulin (Metformin, Troglitazon, Ciglitahon) in motijo ​​absorpcijo ogljikovih hidratov iz črevesja (Miglito, Acarbose). V nekaterih primerih lahko to zdravljenje poslabša simptome bolezni. To je posledica poteka obratnih procesov v živcih (obdobje okrevanja mineva).

Za diabetično nevropatijo je priporočljiva posebna prehrana (zlasti pri sladkorni bolezni tipa 2). Zdravnik bo sestavil seznam prepovedanih in priporočenih živil ter pobarval vzorčni meni. Upoštevanje teh prehranskih načel vam bo omogočilo, da ohranite diabetes mellitus v kompenzacijski fazi, normalizirate prebavni trakt in pomagate izogniti se zapletom. Če je potrebna normalizacija telesne teže, se dodatno priporoča tudi telesna aktivnost.

Za lajšanje stanja pacientu predpišejo sredstva proti bolečinam in zdravila, ki obnovijo delovanje živcev. V ta namen so predpisana nesteroidna protivnetna zdravila (Nimesulid, Indometacin), zdravila, ki vsebujejo tioktično kislino (tioktacid, tiogamma, tiolepta), antidepresivi (ammitriptilin), antikonvulzivi (pregabalin in gabapentin), anestetiki in antiaritmična zdravila.

Fizioterapevtski postopki bodo pomagali pospešiti proces okrevanja in okrevanja: magnetoterapija, svetlobna terapija, akupunktura, električna stimulacija živčnih procesov in fizioterapevtske vaje.

Folk pravna sredstva

Metode tradicionalne medicine se uporabljajo tudi za zdravljenje diabetične nevropatije. Vendar pa se pred njihovo uporabo prepričajte, da se posvetujete s svojim zdravnikom, da ne boste poškodovali sebe in se izognili zapletom..

Spodaj so priljubljeni recepti tradicionalne medicine.

• Narežite limonino lupinico in jo položite na nogo. Obvoj pritrdite s povojem in ga položite čez nogavico. Postopek izvedite ponoči 14 dni.
• Pri masiranju okončin uporabite kamforjevo olje.
• Kot losjone uporabite zeleno ali modro glino. 50-100 g surovine raztopimo v vodi, da dobimo gnojevko. Nanesite na prizadeto območje in ga zavarujte s povojem. Obkladek hranite, dokler se glina popolnoma ne posuši. Postopek ponavljajte vsak dan. Trajanje zdravljenja ne sme presegati 2 tednov..
• Vsak dan jemljite infuzijo kalendule. Za pripravo zdravilne pijače 2 žlici. l. cvetov, prelijemo s 400 ml vrele vode in pustimo dve uri. Nastalo infuzijo odcedite in pijte 100 ml na dan na prazen želodec.
• Decokcija kamilice in koprive. Zelišča zmešajte v enakih razmerjih. 250 ml vrele vode prelijemo z dvema žlicama mešanice in kuhamo 15 minut v vodni kopeli. Ohlajeni izdelek odcedite in razdelite na tri enake dele, ki jih je treba piti čez dan.

Možni zapleti

Pomanjkanje pravočasnega zdravljenja diabetične nevropatije, nepravilno izbrana terapija in neupoštevanje zdravnikovih receptov lahko privede do razvoja zapletov. Vsi so nevarni za zdravje in življenje, zato če se pojavijo zaskrbljujoči simptomi, ne odlašajte z obiskom zdravnika..

Pogosto se bolnikom diagnosticira nastanek diabetičnega stopala (pomeni amputacijo okončine), miokardni infarkt, kožne poškodbe rok in nog, ki se dolgo ne zdravijo..

Tveganje za zaplete povečuje naslednje dejavnike: slabe navade, zlasti kajenje, neupoštevanje prehrane in zavrnitev jemanja predpisanih zdravil.

Preprečevanje

Upoštevanje preventivnih ukrepov bo pomagalo preprečiti razvoj bolezni. Najprej bi se morali odreči slabim navadam in voditi zdrav življenjski slog. Upoštevanje načel diabetične prehrane, ki jih je predpisal zdravnik, igra pomembno preventivno vlogo. Tako se boste izognili porastu glukoze, poslabšanju počutja in povečanju telesne teže..

V prisotnosti dejavnikov, ki so nagnjeni k razvoju bolezni, je potrebno nenehno spremljati raven sladkorja in obdržati sladkorno bolezen v fazi kompenzacije, jemati zdravila, ki jih predpiše zdravnik in občasno spremljati delovanje notranjih organov in sistemov.

Diabetična nevropatija je nevarno stanje, ki zahteva usposobljeno zdravstveno nego, zdravila in fizioterapijo. Pravočasen obisk zdravnika zagotavlja ugoden izid in popolno reverzibilnost patološkega procesa. Z razvojem zapletov se kakovost življenja diabetikov znatno poslabša, včasih pa je možen tudi smrtonosni izid..

Diabetična nevropatija spodnjih okončin: zdravljenje diabetesa mellitusa

Diabetična nevropatija je eden od zapletov take bolezni, kot je diabetes mellitus, za katero je značilna poškodba celotnega živčnega sistema. Glede na patologijo se celice živčnih končičev, ki se nahajajo v možganih, uničijo, vplivajo pa tudi procesi, ki sestavljajo živčna debla.

Nevropatija diabetesa mellitusa se manifestira na različne načine. Klinika je odvisna od oddelka živčnega sistema, v katerem je delo moteno. Najpogosteje se bolniki pritožujejo nad zmanjšanjem ali absolutno izgubo občutljivosti, otrplostjo, bolečinami v spodnjih okončinah.

Obstajajo dejavniki, ki vodijo k razvoju takega zapleta: visoka koncentracija glukoze v bolnikovem telesu, arterijska hipertenzija, genetski dejavnik, slabe navade (zloraba alkohola, kajenje tobaka).

Ugotoviti je treba patogenezo diabetične nevropatije, ugotoviti simptome, ki kažejo na takšno patologijo. In razmislite tudi o tem, kako je bolezen razvrščena in kako zdraviti bolnika?

Razvrstitev in simptomi diabetične nevropatije

Če veste, kaj je diabetična nevropatija, morate upoštevati znake in simptome, ki signalizirajo bolezen..

Simptomatologija patologije temelji na delu živčnega sistema, ki je najbolj prizadet. Z drugimi besedami, znaki bolezni se lahko bistveno razlikujejo, vse pa je odvisno od škode v bolnikovem telesu..

Ko je prizadeta periferna regija, se simptomi po dveh mesecih počutijo. Ta okoliščina je povezana z dejstvom, da je v človeškem telesu ogromno število živčnih končičev in sprva sposobni živci prevzamejo funkcionalnost poškodovanih.

Za diabetično periferno nevropatijo je značilno prvotno vključevanje rok in nog.

Razvrstitev diabetične nevropatije:

• Simetrično generalizirani polinevropatični sindrom: senzorična nevropatija, motorična nevropatija, senzimotorna bolezen, hiperglikemična patologija.
• Diabetična avtonomna nevropatija: urogenitalna, respiratorna, sudomotorna, kardiovaskularna.
• Fokalna nevropatija: predor, kranialna, pleksopatija, amiotrofija.

Senzorična nevropatija se imenuje poraz občutljivosti živčnih končičev, do simetričnega izkrivljanja človeških občutkov. Na primer, ena noga bo bolj občutljiva od druge. Zaradi dejstva, da so med patologijo prizadeti živci, pride do nepravilnega prenosa signalov s kožnih receptorjev na možgane.

Opaženi so naslednji simptomi:

1. Velika dovzetnost za dražilna sredstva ("gosji udarci" se plazijo po okončinah, pekoč občutek, srbenje, občasne ostre bolečine brez razloga).
2. Negativna reakcija na kakršen koli dražljaj. "Blag dražilni" je lahko posledica hudega sindroma bolečine. Na primer, bolnik se lahko ponoči zbudi v bolečinah, ko se dotakne odeje..
3. Zmanjšanje ali absolutna izguba dovzetnosti. Sprva pride do izgube občutljivosti zgornjih okončin, potem trpijo spodnji udi (ali obratno).

Za diabetično motorično nevropatijo je značilna poškodba živcev, odgovornih za gibanje, ki uravnavajo prenos signalov iz možganov v mišice. Simptomi se razvijejo precej počasi, značilen znak tega stanja je povečanje simptomov med spanjem in počitkom.

Za klinično sliko takšne patologije je značilna izguba stabilnosti pri hoji, motnje mišično-skeletnega sistema, omejevanje gibljivosti sklepov (edem in deformacija), mišična oslabelost.

Avtonomna diabetična nevropatija (imenovana tudi avtonomna nevropatija) je posledica oslabljene funkcionalnosti živcev avtonomnega dela živčnega sistema, ki je odgovoren za delovanje notranjih organov.

Simptomi avtonomne nevropatije pri sladkorni bolezni tipa 2:

• Motnje prebavnega trakta (težko požiranje, bolečine v želodcu, sunki bruhanja).
• Disfunkcija medeničnih organov.
• Disfunkcija srca.
• Kožne spremembe.
• Okvara vida.

Optična nevropatija je patologija, ki lahko privede do izgube vidnega zaznavanja dolge ali začasne narave..

Za urogenitalno obliko diabetične nevropatije je značilen oslabljen ton mehurja, pa tudi poškodbe sečil, ki jih lahko spremlja zastajanje urina ali njegova inkontinenca.

Distalna nevropatija se pojavi pri skoraj polovici bolnikov z diabetesom mellitusom. Nevarnost patologije je v nepovratnosti škode. Za distalno nevropatijo spodnjih okončin je značilna izguba občutljivosti nog, sindrom bolečine in različni občutki nelagodja - mravljinčenje, pekoč, srbenje.

Diagnoza patologije

Diabetična nevropatija ima veliko vej, od katerih ima vsaka svojstveno lastnost. Za diagnozo diabetične nevropatije zdravnik najprej vzame bolnikovo anamnezo.

Za pridobitev najbolj popolne klinične slike se uporablja posebna lestvica in vprašalniki. Uporabljajo se na primer lestvica znakov nevralgične narave, splošna lestvica simptomov in drugi..

Med vizualnim pregledom zdravnik pregleda sklepe, pregleda stanje stopala, stopala in dlani, katerega deformacija kaže na nevropatijo. Ugotovi, ali je na koži pordelost, suhost in druge manifestacije bolezni.

Med objektivnim pregledom pacienta pride do izraza tako pomemben simptom kot izčrpanost in drugi manjši znaki. Diabetična kaheksija je lahko skrajna, kadar je bolnik popolnoma brez podkožne maščobe in trebušne maščobe.

Po pregledu se opravi test občutljivosti na vibracije. S posebno vibracijsko napravo, ki jo zdravnik predstavi velikemu nogu ali drugim predelom. Ta študija se izvaja trikrat. Če pacient ne čuti frekvence vibracij 128 Hz, potem to kaže na zmanjšanje občutljivosti.

Za določitev vrste patologije in ugotovitev, kako jo zdraviti naprej, se sprejmejo naslednji diagnostični ukrepi za določitev diabetične nevropatije:

1. Določena je taktilna občutljivost.
2. Določena temperaturna občutljivost.
3. Določena je občutljivost na bolečino.
4. Ocenjujejo se refleksi.

Za diabetično nevropatijo je značilen pester potek, zato v veliki večini primerov vsi diagnostični ukrepi potekajo brez izjeme..

Zdravljenje nevropatije je kompleksen, naporen in drag proces. Toda s pravočasnim začetkom terapije je prognoza ugodna..

Zdravljenje diabetične nevropatije

Zdravljenje diabetične nevropatije temelji na treh področjih. Prvič, treba je zmanjšati koncentracijo sladkorja v krvi, drugič, da se bolnik bolje počuti, zaustavi sindrom bolečine in, tretjič, obnovi poškodovana živčna vlakna.

Če ima bolnik diabetično nevropatijo, se zdravljenje začne s popravkom sladkorja v krvi. Glavna naloga je normalizirati glukozo in jo stabilizirati na zahtevani ravni. Za to se priporočajo zdravila, ki pomagajo zmanjšati sladkor v bolnikovem telesu..

Tablete za zniževanje krvnega sladkorja razdelimo v tri skupine. V prvo kategorijo spadajo zdravila, ki povečajo proizvodnjo inzulina v človeškem telesu (Gliklazid).

V drugo kategorijo spadajo zdravila, ki povečajo občutljivost mehkih tkiv na hormon - Metformin. In tretja skupina vključuje tablete, ki delno blokirajo absorpcijo ogljikovih hidratov v prebavilih - Miglitol.

Treba je opozoriti, da s to genezo zdravnik za vsakega pacienta posebej izbere zdravila. Pogostost dajanja in odmerjanje zdravila za sladkorno bolezen tipa 1 in 2 se lahko občutno razlikujeta.

Tako se zgodi, da je mogoče stabilizirati krvni sladkor, vendar ima bolnik poslabšanje diabetične nevropatije. Ta simptom je mogoče odstraniti le z zdravili proti bolečinam, in nakazuje, da so spremembe v človeškem telesu reverzibilne, živčna vlakna so se začela obnavljati.

Zdravila za lajšanje bolečin in obnovo živčnih funkcij:

• Tiolepta (vsebuje alfa lipojsko kislino). Zdravilo pomaga uravnavati presnovne procese, ščiti živčne celice pred učinki strupenih snovi in ​​prostih radikalov.
• Kokarnit je kompleks vitaminov in snovi, ki vplivajo na človekov metabolizem. Ima analgetične in nevrometabolične učinke. Cocarnit se injicira intramuskularno, 1-2 ampule na dan. Trajanje terapije je vedno različno, odvisno od posebne klinične slike..
• Nimesulid (nesteroidno protivnetno zdravilo) pomaga lajšati otekanje živcev, lajša bolečine.
• Mehiletin (antiaritmično sredstvo) zagotavlja blokado natrijevih kanalov, zaradi česar je moteno prenašanje bolečinskih impulzov, prispeva k normalizaciji srčnega ritma.

Pri diabetični nevropatiji se simptomi bistveno razlikujejo, zato se za pridobitev potrebnega terapevtskega učinka vedno uporabljata dve ali več zdravil..

Treba je opozoriti, da boleča oblika diabetične nevropatije zahteva hkratno jemanje analgetičnih zdravil, antikonvulzivov v kombinaciji.

Vsako zdravilo ima svoje stranske učinke, zato ga predpiše izključno le obiskovani zdravnik.

Preprečevanje patologije

Diabetična nevropatija je kompleksna bolezen, ki ima za bolnika številne posledice. Toda to diagnozo je mogoče preprečiti. Osnovno pravilo je nadzor glukoze v bolnikovem telesu..

Visoka raven glukoze je resen dejavnik tveganja za izgubo funkcionalnosti živčnih celic in končičev. Obstajajo določeni preventivni ukrepi, ki bodo pomagali preprečiti zaplete in resne posledice v ozadju osnovne bolezni..

Če opazite prve znake patologije, se morate takoj posvetovati z zdravnikom. Prav on bo predpisal ustrezno zdravljenje. Znano je, da je katero koli bolezen lažje zdraviti natančno v začetnih fazah razvoja, zato se možnosti za nadzor patologije večkrat povečajo..

Nadzorovati morate raven sladkorja v krvi, slediti dieti z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov za diabetike, obvestiti zdravnika o najmanjših spremembah v telesu.

Voditi je treba aktiven življenjski slog, igrati šport, vsakodnevne sprehode na svežem zraku (vsaj 20 minut), enako pomembne so tudi jutranje vaje. Priporočljivo je, da se vključite v fizioterapevtske vaje.

Diabetična nevropatija je bogata s številnimi zapleti, vendar je s pravočasnim obiskom zdravnika zagotovljen uspeh v terapiji. Če stabilizirate glukozo v telesu na zahtevani ravni in zagotovite boljše delovanje živčnega sistema, potem bodo vsi simptomi dobesedno po 1-2 mesecih izginili.

Kaj mislis o tem? Katere ukrepe sprejmete za preprečevanje zapletov sladkorne bolezni?

Diabetična nevropatija (distalna simetrična polinevropatija)

RCHD (Republiški center za zdravstveni razvoj Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli MH RK - 2017

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 28.11.2017
Protokol št. 33

Diabetična nevropatija je poškodba živcev zaradi sladkorne bolezni, klinično očitna ali subklinična, če ni druge možne etiologije (WHO) [1]. Najbolj raziskana in najpogostejša oblika diabetične nevropatije je distalna simetrična polinevropatija. DSPN - prisotnost simptomov disfunkcije distalnih perifernih živcev pri bolnikih s sladkorno boleznijo po izključitvi drugih vzrokov [2].

Kode (kod) ICD-10:

Datum izdelave / revizije protokola: 2017.

Kratice, uporabljene v protokolu:

Uporabniki protokolov: nevrologi, endokrinologi, splošni zdravniki.

Kategorija bolnikov: odrasli.

Lestvica ravni dokazov:
Tabela 1 - Lestvica ravni dokazov

- Strokovni medicinski referenčni priročniki. Standardi zdravljenja

- Komunikacija s pacienti: vprašanja, povratne informacije, sestanki

Prenesite aplikacijo za ANDROID / za iOS

- Strokovni medicinski vodniki

- Komunikacija s pacienti: vprašanja, povratne informacije, sestanki

Prenesite aplikacijo za ANDROID / za iOS

Razvrstitev

Po podatkih ameriškega združenja za boj proti diabetesu iz leta 2016 [2]:

Difuzne nevropatije
Diabetična senzimotorna polinevropatija:
· Večinoma majhna vlakna;
· Večinoma velika vlakna;
Mešana (majhna in velika vlakna) - najpogostejša.

Avtonomna nevropatija
Srčno-žilne
Bradikardija;
Tahikardija v mirovanju;
Ortostatska hipotenzija;
Nenadna smrt (maligna aritmija).

Prebavila:
· Diabetična gastropareza (gastropatija);
• diabetična enteropatija (driska);
Pomožna kolonija (zaprtje).

Urogenital:
Diabetična cistopatija (nevrogeni mehur);
· Erektilna disfunkcija;
Ženska spolna disfunkcija.

Sudomotorna disfunkcija:
Distalna hipohidroza / anhidroza;
· "Gustatorno" znojenje (povezano z vnosom hrane);
· Pomanjkanje predhodnikov hipoglikemije;
Nenormalno delovanje zenice.

Mononevropatija (atipične oblike):
· Izolirane nevropatije kranialnih ali perifernih živcev;
Več mononevropatij.

Radikulopatija / poliradikulopatija (atipične oblike):
· Radikulopleksusna nevropatija (lumbosakralna poliradikulopatija, proksimalna motorična amiotrofija);
Radikulopatija v prsih.

Diagnostika

DIAGNOSTIČNE METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI

Diagnostična merila [3-10]

Pritožbe:
Otrplost konic prstov, stopal;
· Parestezija;
Izgorevanje v prstih, podplatih, teletih;
Bolečine v prstih, podplatih, teletih;
Slabost v spodnjih okončinah;
Zmečkan;
Simetrična distalna lokalizacija nevroloških simptomov.

Anamneza:
· Prisotnost DM1 ali DM2;
· Pojav in postopno povečanje resnosti zgoraj omenjenih pritožb, kar je povezano z resnostjo in trajanjem sladkorne bolezni;
• značilni so povečani simptomi ponoči;
· Prenesene dolgotrajne nezdravilne ulcerativne okvare stopal;
Odloženi poseki in druge travmatične poškodbe stopal, ki jih ne spremljajo bolečine

Zdravniški pregled:
Splošni nevrološki pregled:
· Preučitev taktilne občutljivosti na okončinah s standardnim mikrofilamentom (10 g) (80);
· Preučevanje občutljivosti bolečine na okončinah z uporabo nevrološke igle, zobotrebca za enkratno uporabo / zobnika (zobnik);
· Preučitev temperaturne občutljivosti na okončinah s pomočjo toplotne konice (tip-term), izmeničnega dotika epruvete z vodo različnih temperatur (20 ° C in 40 ° C);
· Preučevanje občutljivosti na vibracije s pomočjo stopnjevane vilice 128 Hz ali biotenziometra;
· Preučevanje mišično-artikularnega občutka;
· Preučevanje kolenskega in ahilovega refleksa;
· Preučevanje mišične moči;
· Preučevanje statike in hoje z odprtimi in zaprtimi očmi;
Pregled koordinacijskih testov (prstni nos in pete-koleno) z odprtimi in zaprtimi očmi.
Vse študije občutljivosti se izvajajo simetrično na obeh straneh od distalnega proksimalnega.

Naslednji znaki so klinično pomembni:
· Zmanjšanje / odsotnost bolečine, temperaturne občutljivosti v distalnih delih spodnjih okončin;
Allodynia (sindrom, pri katerem oseba čuti bolečino zaradi dejavnikov, ki ponavadi ne povzročajo bolečine, na primer mehanske / taktilne alodinije, kadar se bolečina pojavi zaradi dotika) v distalnih delih spodnjih okončin;
Hiperestezija (povečana občutljivost na dražljaje) v distalnih delih spodnjih okončin;
· Zmanjšanje / odsotnost občutljivosti na vibracije in mišično-artikularni občutek v distalnih delih spodnjih okončin;
· Zmanjšanje / izguba Ahilovega in kolenskega refleksa;
· Zmanjšanje mišične moči na distalnih okončinah;
Pomanjkanje koordinacije z zaprtimi očmi (občutljiva ataksija).

Laboratorijski testi: glejte Klinični protokol za T1DM in T2DM pri odraslih.

Instrumentalne raziskave:
Stimulacija ENMG spodnjih okončin z oceno hitrosti prevodnosti vzdolž motornih in senzoričnih vlaken, vsaj 2 živca na vsaki strani (zmanjšana pri bolnikih s sladkorno boleznijo na 35-40 m / s s hitrostjo 50-65 m / s, najbolj izrazita v distalnih delih spodnjih okončine) (UD-B) [3].
Izvajanje te študije je najbolj objektivno za dinamično opazovanje, oceno učinkovitosti terapije [2,11-13].

Dupleksno skeniranje posod spodnjih okončin (če obstaja sum na diabetično angiopatijo) bo pokazalo debelino arterijske stene, stenozo lumena arterij spodnjih okončin, prisotnost aterosklerotičnih plakov, stopnjo kalcifikacije in zmanjšanje elastičnosti arterijske stene [1].

Rentgen stopala v 2 projekcijah (s sumom na Charcotovo nevroosteoartropatijo) razkrije deformacijo, uničenje kosti, sklepov; v kasnejših fazah - razdrobljenost sklepov s preoblikovanjem kosti, ki se pojavi kompenzacijsko, da se ponovno vzpostavi stabilnost kosti in sklepov, kosti pa so pritrjene v novem položaju [1].

Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:
· Posvetovanje z angiokirurgom - za izključitev / diagnozo diabetične angiopatije, sindroma diabetičnega stopala;
· Posvetovanje z ortopedskim kirurgom, da bi izključili / diagnosticirali Charcotovo nevroosteoartropatijo;
· Posvetovanje s kirurgom - v primeru ulcerozne okvare stopala z / brez okužbe;
· Posvetovanje z endokrinologom - v primeru nestabilne glikemije, ki poslabša potek DSPN;
· Posvetovanje s kardiologom;
Glede na soglasje, sprejeto v San Antoniu (1988, 1992), je za diagnozo ADSP potreben vsaj en simptom in ena sprememba, odkrita z elektrodijagnostičnimi študijami [21,22].

Pregled za DSPN

Tabela 2 - Kategorije bolnikov na presejalni pregled za ADSP [2]

Diagnostični algoritem:

Slika 1. Algoritem za diagnozo DSPN [14,15]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih raziskav
DSPN je diagnoza izjeme. Prisotnost diabetesa mellitusa in znakov polinevropatije ne pomeni samodejno tudi prisotnosti diabetične polinevropatije. Za dokončno diagnozo je potrebna temeljita diferencialna diagnoza [2].

Tabela 3 - Diferencialna diagnoza DSPN [2,14,15]

Zdravljenje

Pripravki (aktivne sestavine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulanta)

TAKTIKA ZDRAVLJENJA NA AMBULATORNI RAVNI
Taktika zdravljenja DSPI na ambulantni ravni vključuje kompleks nezdravilnih in medicinskih ukrepov za izboljšanje stanja živcev spodnjih okončin, preprečevanje napredovanja simptomov in simptomatske terapije.

Zdravljenje brez drog
· Način: aktiven; v primeru hudega sindroma bolečine, pa tudi pri razvoju sindroma diabetes-stopala - pol postelja, postelja, odvisno od resnosti stanja;
· Prehrana številka 9;
· Način: III (zmerna redna telesna aktivnost);
· Nadzor nad nivojem glikemije;
· Perkutana elektronevrostimulacija (UD-D) [44];
· Opustiti kajenje.
Opomba! Nadzor ravni glikemije, ki ga zagotavlja kompleks ukrepov, ki ne vključujejo drog in zdravil, v skladu s kliničnimi protokoli za diagnozo in zdravljenje T1DM in T2DM, je tudi metoda za preprečevanje in zdravljenje DSPN, v večji meri pri T1DM, v manjši meri pri T2DM [2,16-18].
Opomba! Pri T2DM je priporočljiva zmerna redna telesna aktivnost, ki pozitivno vpliva na raven glikemije in preprečuje napredovanje DSPN [2,19,20].

Tabela 4 - Zdravljenje diabetične nevropatije brez drog [2]

Zdravljenje z zdravili
Terapija z zdravili proti DSPN je namenjena preprečevanju razvoja in napredovanja DSPN pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pa tudi lajšanju simptomov pri bolečih oblikah DSPN.
Pri diagnozi DSPN je bolniku predpisana patogenetska terapija z enim od zdravil ali kombinacijo zdravil iz tabele 5, ob upoštevanju posamezne tolerance.
Pri bolečih oblikah DSPN je poleg patogenetske terapije predpisano simptomatsko zdravljenje z enim od zdravil iz tabele 6, po možnosti s pregabalinom ali gabapentinom kot zdravili z večjo stopnjo dokazov. V primeru neučinkovitosti ali nestrpnosti teh zdravil, pa tudi ob prisotnosti depresivne sestavine sindroma bolečine, so predpisani antidepresivi (duloksetin, amitriptilin), ob upoštevanju posamezne nestrpnosti in učinkovitosti pri določenem bolniku (tabela 6). Ocenjevanje bolečine in učinkovitost terapije bolečine se ocenjuje s pomočjo vizualne analogne lestvice (glej preglednico opazovanja bolnika - poglavje 5.1).
V primeru neučinkovitosti analgetične terapije te skupine, tj. za odporne boleče DSPN se uporablja tramadol. Dolgotrajno zdravljenje s tramadolom je nezaželeno zaradi številnih stranskih učinkov in nastanka odvisnosti (tabela 7).

Seznam osnovnih zdravil (100% verjetno, da bodo uporabljena)

Tabela 5 - Patogenetsko zdravljenje DSPN

Seznam dodatnih zdravil (verjetno manj kot 100%)

Tabela 7 - Zdravljenje odpornega bolečega DSPI

Kirurški poseg:
Primarno kirurško zdravljenje ran:
· V primeru okužene razjede se izvede evakuacija nekrotičnega eksudata;
Primarno preprečevanje razvoja hudih nalezljivih zapletov v obliki flegmona / diabetične gangrene.

Nadaljnje upravljanje:
· Dispanzijsko opazovanje endokrinologa 1-krat / 3 mesece;
· Dispanzijsko opazovanje nevropatologa 1-krat / 6 mesecev;
· Izobraževanje v sladkorni šoli z razlago pomena higienskih normativov spodnjih okončin, telesne aktivnosti, nošenja udobnih čevljev, vsakodnevnega pregleda stopal itd., Da se prepreči napredovanje bolezni in prepreči razvoj sindroma diabetičnega stopala;
· Spremljanje kardiovaskularne patologije pri splošnem zdravniku;
V primeru razvoja flegmonske ali diabetične gangrene - zdravljenje v bolnišnici NCI.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Zmanjšanje resnosti simptomov glede na pritožbe in podatke nevrološkega pregleda;
· Izboljšanje prevodnosti vzdolž živcev po podatkih ENMG;
Ne razvoj flegmonske ali diabetične gangrene.

Zdravljenje (bolnišnica)

TAKTIKE ZDRAVLJENJA NA STANOVNI RAVNI
Taktika zdravljenja na bolnišnični ravni vključuje kompleksno zdravljenje DSPN, katerega namen je preprečiti napredovanje bolezni in zmanjšati obstoječe simptome. Oceno celote simptomov pri DSPI ocenjujemo s kartico opazovanja bolnikov.

Opazovalna karta bolnika z diabetično senzimotorno polinevropatijo

Slika 2 - Opazovalna kartica bolnika z DSPN

Tabela 8 - Shema usmerjanja pacienta z ADSP

Zdravljenje brez drog:
· Način: aktiven; v primeru močnega sindroma bolečine, pa tudi pri razvoju sindroma diabetes-stopala - pol postelja, postelja, odvisno od resnosti stanja, zmerna redna telesna aktivnost;
· Prehrana številka 9;
· Nadzor nad nivojem glikemije;
· Perkutana elektronevrostimulacija (UD-D) [44];
· Opustiti kajenje.

Zdravljenje:
Pri diagnozi DSPN je bolniku predpisana patogenetska terapija z enim od / ali kombinacijo naslednjih zdravil ob upoštevanju individualne tolerance.
· Alfa-lipoična kislina 600 mg intravensko kaplja 30-40 minut 1 r / dan v obdobju 2 tednov (DD-D) [21-24];
· Kombinirani pripravki tiamina, piridoksina in cianokobalamina v obliki injekcij v večih odmerkih in odmerkih v skladu z navodili za uporabo določenega zdravila (LE - D) [30,31].

Pri bolečih oblikah DSPN je poleg patogenetske terapije predpisano simptomatsko zdravljenje z enim od zdravil iz tabele 6, po možnosti s pregabalinom ali gabapentinom kot zdravili z večjo stopnjo dokazov. V primeru neučinkovitosti ali nestrpnosti teh zdravil, pa tudi ob prisotnosti depresivne sestavine sindroma bolečine, so predpisani antidepresivi (duloksetin, amitriptilin), ob upoštevanju posamezne nestrpnosti in učinkovitosti pri določenem bolniku (tabela 6). Ocenjevanje bolečine in učinkovitost terapije bolečine se oceni z uporabo vizualne analogne lestvice (glejte tabelo opazovanja bolnika - poglavje 5.1).

V primeru neučinkovitosti analgetične terapije te skupine, tj. za odporne boleče DSPN se uporablja tramadol. Dolgotrajno zdravljenje s tramadolom je nezaželeno zaradi številnih stranskih učinkov in nastanka odvisnosti

Kirurški poseg:
· V primeru okužene rane, trofične razjede - zdravljenje v pogojih NCI, preprečevanje amputacije spodnjih okončin;
· Če ni okužene rane, trofične razjede, ob prisotnosti ishemične komponente, ki jo odkrijemo z dupleksnim skeniranjem posod spodnjih okončin - zdravljenje po protokolu "diabetična angiopatija" z uporabo hibridne vaskularne kirurgije.

Nadaljnje upravljanje:
· Spremljanje napredovanja bolezni 1p / pol leta ob začetnih manifestacijah DSPN, 1p / 3 mesece - z znatnimi spremembami -, da se prepreči razvoj sindroma diabetičnega stopala;
V primeru amputacije spodnjega uda - rehabilitacijski ukrepi in izbira ustrezne protetične tehnike.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Zmanjšanje resnosti simptomov glede na pritožbe in podatke nevrološkega pregleda;
· Izboljšanje prevodnosti vzdolž živcev po podatkih ENMG;
· Zmanjšati tveganje za razvoj diabetične gangrene in ohraniti spodnji ud;

Hospitalizacija

POKAZI ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVODILO VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo glede na diagnozo CP in zdravljenje T1DM in T2DM
Hude boleče oblike DSPN, ki se ne lajšajo ambulantno.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
Prisotnost okužene rane, trofične razjede (odvisno od resnosti - v NCI ali Oddelku za endokrinologijo).

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2017
   1. 1) Priporočila IDF za klinično prakso na diabetičnem stopalu - 2017. Vodnik za zdravstvene delavce. 70 str. 2) Rodica Pop-Busui idr. Diabetična nevropatija: stališče ameriškega združenja za diabetes. Diabetes Care 2017; 40: 136-154 | Doi: 10.2337 / dc16-2042. 3) Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R; Raziskovalna skupina DCCT / EDIC. Nevropatija in z njo povezani izsledki v študiji Diabetes Conntrol and Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions and Comppliations. Diabetes Care 2014; 37: 31–38. 4) Albers JW et al. Raziskovalna skupina za nadzor in zaplete pri diabetesu / Epidemiologija diabetičnih intervencij in zapletov. Vpliv predhodnega intenzivnega zdravljenja z insulinom med preskušanjem nadzora nad diabetesom in zapleti (DCCT) na periferno nevropatijo pri sladkorni bolezni tipa 1 med študijo epidemiologije diabetičnih posegov in zapletov (EDIC). Diabetes Care 2010; 33: 1090-1096. 5) Apfel SC et al. Hoc panel o končnih točkah za preskuse diabetične nevropatije. Pozitivni nevropatski senzorični simptomi kot končne točke v preskušanjih diabetične nevropatije. J Nevrol Sci 2001; 189: 3-5. 6) Boulton AJ. Pot do razjede stopal pri sladkorni bolezni. Med Clin North Am 2013; 97: 775-790. 7) Lawrence A Lavery, DPM, MPH, David G Armstrong, DPM, MSC, dr. Andrew Boulton: Preiskava diabetične periferne nevropatije. Temeljito pregledovanje bolnikov lahko pomaga zgodaj prepoznati poškodbe živcev. J. Diabetični zapleti v mikrovaskuli danes. Oktober 2010; 17-19. 8) Brown SJ, Handsaker JC, Bowling FL, Boulton AJ, Reeves ND. Diabetična periferna nevropatija ogroža ravnovesje med vsakodnevnimi aktivnostmi. Diabetes Care 2015; 38: 1116-1122. 9) Boulton AJ, generalni direktor Armstrong, Albert SF in drugi; American Diabetes Association; Ameriško združenje kliničnih endokrinologov. Celovit pregled stopal in ocena tveganja: poročilo delovne skupine interesne skupine za nego stopal Ameriške zveze za diabetes, ki jo je potrdilo Ameriško združenje kliničnih endokrinologov. Diabetes Care 2008; 31: 1679-1685. 10) Callaghan BC, Kerber KA, Lisabeth LL et al. Vloga nevrologov in diagnostičnih testov pri obvladovanju distalne simetrične polinevropatije. JAMA Neurol 2014; 71: 1143-1149. 11) Im S, Kim SR, Park JH, Kim YS, Park GY. Ocena tematskih dorzalnih kožnih, dorzalnih suralnih in medialnih plantarnih živcev pri okvarjenih tolerancah za glukozo in pri bolnikih s sladkorno boleznijo z normalnimi odzivi suralnih in površinskih peronealnih živcev. Diabetes Care 2012; 35: 834-839. 12) Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJ, O'Brien PC: Cl vs. Znaki in simptomi v primerjavi z raziskavami živčne prevodnosti za diagnozo diabetične senzimotorne polinevropatije: CI vs. Sojenje NPhys. Mišični živec 2010; 42: 157–164. 13) Gurieva I.V., Komelyagina E.Yu., Kuzina I.V., Ametov A.S. Diabetična periferna senzimotorna nevropatija. Patogeneza, klinična diagnostika. Metodološka priporočila za endokrinologe, terapevte, kirurge, nevropatologe. Druga izdaja je bila spremenjena in razširjena. Moskva 2004, 25 str. 14) Ziegler D, Keller J, Maier C, Pannek J; Nemško diabetično združenje. Diabetična nevropatija. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 406-415. 15) Miller JD, Carter E, Shih J in sod. Kako narediti 3-minutni pregled diabetičnega stopala. J Fam Pract 2014; 63: 646-656. 16) Raziskovalna skupina za nadzor in zaplete pri diabetesu. Vpliv intenzivnega zdravljenja sladkorne bolezni na razvoj in napredovanje dolgoročnih zapletov pri insulinsko odvisni diabetes mellitusu. N Engl J Med 1993; 329: 977-986. 17) Linn T, Ortac K, Laube H, Federlin K. Intenzivna terapija pri diabetesu mellitusu, ki je odvisen od insulina, je povezana z izboljšano občutljivostjo na inzulin in rezervo: randomizirana, kontrolirana, prospektivna študija v 5 letih na novo diagnosticiranih bolnikih. Presnova 1996. 18) 45: 1508–1513; Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA in drugi; Preskusna skupina ACCORD. Vpliv intenzivnega zdravljenja hiperglikemije na mikrovavaskularne izide pri sladkorni bolezni tipa 2: analiza randomiziranega preskusa ACCORD. Lancet 2010; 376: 419–430. 19) Balducci S, Iacobellis G, Parisi L in sod. Treningi vadbe lahko spremenijo naravno zgodovino diabetične periferne nevropatije. J Zapleti sladkorne bolezni 2006; 20: 216-223. 20) Singleton JR, Marcus RL, Jackson JE, K Lessard M, Graham TE, Smith AG. Vadba poveča gostoto kožnih živcev pri sladkornih bolnikih brez nevropatije. Ann Clin Transl Neurol 2014; 1: 844-849. 21) Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schutte K, Gries FA. Zdravljenje simptomatske diabetične periferne nevropatije z anti-oksidantom alfa-lipoične kisline. 3-tedensko večcentrično randomizirano kontrolirano preskušanje (študija ALADIN). Diabetologia. 1995. Vol.38. Št. 12. P. 1425-1433. 22) Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Učinki zdravljenja z antioksidantom alfa-lipoično kislino na srčno avtonomno nevropatijo pri bolnikih z NIDDM. 4-mesečno randomizirano kontrolirano večcentrično preskušanje (študija DECAN). Deutsche Kardiale Avtonomna nevropatija. Nega sladkorne bolezni. 1997. Vol.20. Številka 3. P. 369-373. 23) Ziegler D, Ametov A, Barinov A et al. Peroralno zdravljenje z alfa-lipoično kislino izboljša simptomatsko diabetično polinevropatijo: preskušanje SYDNEY 2. Nega sladkorne bolezni. 2006; 29 (11): 2365–2370. 24) Ziegler D, Low PA, Litchy WJ in sod. Preskus učinkovitosti in varnosti zdravljenja z antioksidanti. Nega sladkorne bolezni. 2011; 34: 2054-2060. 25) Ziegler D, Movsesyan L, Mancovsky B, Gurieva I, Abylaiuly Zh, Strokov I. Zdravljenje simptomatske polinevropatije z aktoveginom pri sladkornih bolnikih tipa 2. Večcentrično, randomizirano, dvojno slepo preskušanje. Nega sladkorne bolezni. 2009. Vol.32. Št. 8. P.1479-1484. 26) Ziegler D. Aktualni koncepti pri obvladovanju diabetične polinevropatije. J Aktualni pregledi sladkorne bolezni. 2011. št. 7. P. 208–220. 27) Ziegler D in sod. Napovedovalci odziva na zdravljenje z aktinoginom za 6 mesecev pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in simptomatsko polinevropatijo, Journal of Diabetes and njenih zapletov (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2017.03.012. 28) Haupt E, Ledermann H, Kopcke W. Benfotiamin pri zdravljenju diabetične nevropatije - tri tedenska randomizirana, kontrolirana pilotna študija (študija BEDIP). Int J Clin Pharmacol Ther 2005; 19: 900-909. 29) Beltramo E, Berrone E, Tarallo S, Porta M. Učinki tiamina in benfotiamina na medcelično presnovo glukoze in pomen pri preprečevanju diabetičnih zapletov. Acta Diabetol 2008; 45: 131–141. 30) McCann VJ, Davis RF. Piridoksin in diabetična nevropatija: dvojno slepa kontrolirana študija. Nega sladkorne bolezni. - 1983; 6: 102–5. 31) Stracke H, Lindemann A, Federlin K. Kombinacija benfotiamina - vitamina B v nevarnosti diabetične polinevropatije. Exp Clin. Endokrinol. Sladkorna bolezen. - 1996; 104: 311–6. 32) Manjša H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin lajša simptome boleče diabetične nevropatije: randomizirano kontrolirano preskušanje. Nevrologija 2004; 63: 2104-2110. 33) Richter RW, Portenoy R, Sharma U, LaMoreaux L, Bockbrader H, Knapp LE. Olajšanje boleče diabetične periferne nevropatije s pregabalinom: naključno preskušanje s placebom. J. Pain 2005; 6: 253–260. 34) Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Pregabalin za zdravljenje boleče diabetične periferne nevropatije: dvojno slepo, s placebom kontrolirano preskušanje. Bolečina 2004; 110: 628-638. 35) Freynhagen R, Srojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Učinkovitost pregabalina pri nevropatski bolečini, ocenjeno v 12-tedenskem, randomiziranem, dvojno slepem, večcentričnem, s placebom nadzorovanem preskušanju režimov prožnih in s fiksnimi odmerki. Bolečina 2005; 115: 254-263. 36) Backonja M, Beydoun A, Edwards KR in sod. Gabapentin za simptomatsko zdravljenje boleče nevropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo: randomizirano kontrolirano preskušanje. JAMA 1998; 280: 1831-1836. 37) Gorson KC, Schott C, Herman R, Ropper AH, Rand WM. Gabapentin pri zdravljenju boleče diabetične nevropatije: s placebom nadzorovano, dvojno slepo, navzkrižno preskušanje. J Neurol Neurosurg Psychiattry 1999; 66: 251-252. 38) Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloksetin za zdravljenje boleče nevropatije ali kronične bolečine. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007115. 39) Raskin J, Pritchett YL, Wang F in sod. Dvojno slepo, randomizirano multicentrično preskušanje, ki primerja duloksetin s placebom pri upravljanju diabetične periferne nevropatske bolečine. Bole Med 2005; 6: 346. 40) Wernicke JF, Pritchett YL, D'Souza DN, et al. Naključno kontrolirano preskušanje duloksetina pri diabetični periferni nevropatski bolečini. Nevrologija 2006; 67: 1411. 41) Max MB, Culnane M, Schafer SC et al. Amitriptylin lajša bolečine zaradi diabetične nevropatije pri bolnikih z normalnim ali depresivnim razpoloženjem. Nevrologija 1987; 37: 589. 42) Max MB, Lynch SA, Muir J in sod. Učinki desipramina, amitriptilina in fluoksetina na bolečino pri diabetični nevropatiji. N Engl J Med 1992; 326: 1250. 43) Harati Y, Gooch C, Swenson M in sod. Dvojno slepo randomizirano preskušanje tramadola za zdravljenje bolečine diabetične nevropatije. Nevrologija 1998; 50: 1842–1846. 44) Smernice, ki temeljijo na dokazih: Poročilo o zdravljenju boleče diabetične nevropatije Ameriške akademije za nevrologijo, Ameriškega združenja za nevromuskularno in elektrodijagnostično medicino in Ameriške akademije za fizikalno medicino in rehabilitacijo. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3100130/

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:
1) Karimova Altynai Sagidullaevna - zdravnica najvišje kategorije, namestnica direktorja za znanost in inovacije Klinike za notranje bolezni republiškega državnega podjetja na Kazahstanski nacionalni medicinski univerzi REM. S. D. Asfendiyarov ", kandidat medicinskih znanosti, koordinator Lige nevrologov Kazahstana, delegat Svetovne zveze nevrologov (WFN - World Federation of Neurologists) iz Kazahstana.
2) Akanov Zhanay Aikanovich - zdravnik najvišje kategorije, direktor Klinike za notranje bolezni republiškega državnega podjetja na REM „Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po imenu S. D. Asfendiyarov ", kandidat medicinskih znanosti, predsednik Kazahstanskega društva za preučevanje sladkorne bolezni, član Azijskega združenja za proučevanje sladkorne bolezni (AASD - Azijsko združenje za preučevanje sladkorne bolezni).
3) Kalieva Mira Maratovna - izredna profesorica na oddelku za klinično farmakologijo in farmakoterapijo republiškega državnega podjetja na REM „Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po imenu S.D. Asfendiyarova «, kandidatka medicinskih znanosti.
4) Tukalevskaya Natalya Nikolaevna - izvršna direktorica Javnega sklada "Sklad za izobraževanje o sladkorni bolezni Republike Kazahstan".

Izjava o konfliktu interesov: Ne.

Recenzenti:
1) Abasova Gaukhar Begalievna - kandidatka medicinskih znanosti, doktorica znanosti, izredna profesorica, predstojnica katedre za nevrologijo, psihiatrijo, narkologijo MKTU po imenu Kh.A. Yassavi, predsednica združenja nevrorehabilitologitov regije Južni Kazahstan.
2) Abdrakhmanova Mayra Galimzhanovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za nevrologijo republiškega državnega podjetja na REM "Karaganda State Medical University".
3) Kabdrakhmanova Gulnar Bayanovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica oddelka RSE na REM "Zahodno kazahstanska državna medicinska univerza po imenu Marat Ospanov", predsednik Javnega združenja "Združenje nevrologov Zahodnega Kazpahstana", predsednik Društva nevrologov Aktobe.
4) Idrisov Alisher Saugabaevich - doktor medicinskih znanosti, profesor oddelka za družinsko in dokazilo medicino JSC "Astana Medical University".

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po objavi in ​​od datuma začetka njegove veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod s stopnjo dokazov.