Zdravljenje nekroze tkiva spodnjih okončin

Gangrena je nevarna po tem, da mrtva območja sproščajo toksine, ki vstopijo v krvni obtok in se prenašajo po telesu ter ga zastrupljajo. To vodi do zapletov z ledvicami, jetri, srcem in drugimi vitalnimi organi..

Gangrena pri diabetes mellitusu prizadene predvsem prste ali celotno območje stopal. Zaplet velja za najtežjo obliko stanja, ki ga bolniki poznajo - diabetično stopalo.

Kaj je gangrena diabetične noge

Koda MBK za to bolezen je E10-E14. Za patologijo je značilna nekroza, torej nekroza tkiv spodnjih okončin. Začetek razvoja procesa se začne s prsti. Nadalje, če ni ustreznega zdravljenja, se je mogoče razširiti na celotno stopalo. Spremembe v tkivih se ne pojavijo takoj po nastanku osnovne bolezni. Najpogosteje se to zgodi po 15-20 letih. Po statističnih podatkih ima vsak deseti diabetik nekrotične lezije okončin. Najpogostejša bolezen v starosti.

Klinične manifestacije so odvisne od tega, kakšno vrsto gangrenozne nekroze ima bolnik. Toda pacient morda ne opazi začetnih simptomov. To je predvsem posledica kršitve občutljivosti prizadetega območja. To je razlog za zahrbtnost zapleta. Bolniki, ki pravočasno ne pridejo k zdravniku na preventivni pregled, lahko opazijo patološki proces že v zapostavljenem stanju, kadar zdravljenje vključuje radikalne ukrepe.

Pomembno! Diabetična gangrena je nevarna, saj je brez ustreznega zdravljenja lahko smrtna.

To je posledica dejstva, da se strupene snovi tvorijo med smrtjo tkiva. S krvnim obtokom prodrejo v zdrava tkiva in druge organe. V tem primeru je možna poškodba ledvic, pljuč, jeter, kar pri bolniku izzove razvoj kritičnega stanja.

Diagnostični ukrepi

Vizualni pregled in pregled diabetičnih pritožb v veliki večini primerov je več kot dovolj za določitev diagnoze. Za razjasnitev stopnje patologije in ugotavljanje stopnje občutljivosti patogenih bakterij na sestavine antibiotikov so predpisani nekateri laboratorijski testi:

  • celostni krvni test - zmanjšanje razmerja levkocitov je treba obravnavati kot simptom poslabšanja imunosti;
  • biokemični krvni test - omogoča diagnozo začetne stopnje ledvične odpovedi;
  • holistična analiza urina - z razvojem anaerobne gangrene se v urinu opazi beljakovina ali glukoza;
  • bakterijska inokulacija s problematičnega območja - izvedena v enem tednu.

Za potrditev diagnoze gangrene stopala lahko izvedemo Bethejev test. Koristno je za prepoznavanje vrste gangrene. Z navedenim namenom odstranimo kos tkiva s prizadetega območja in ga damo v 4–6% raztopino natrijevega klorida. Če se vzorec pojavi, ga je treba obravnavati kot znak anaerobne gangrene..

Na podoben način strokovnjaki razlagajo informacije, pridobljene iz rezultatov rentgenskega posnetka problematične okončine. Če so na sliki plinski mehurčki, potem govorimo o anaerobni gangreni. Tudi če je patologija v začetni fazi razvoja sladkorne bolezni, je priporočljivo začeti zdravljenje čim prej.

Patologija se glede na etiološki dejavnik in okoliščine razvije na različne načine. Trajanje napredovanja patologije, resnost simptomov in tudi prognoza se razlikujejo. Najprej je diabetična gangrena razvrščena zaradi.

Obstajajo takšne oblike:

  1. Nevropatski.
  2. Angiopatski.
  3. Mešano.

Prva možnost je posledica poškodbe živčnih vlaken. Angiopatska oblika - se razvije v povezavi z vaskularno patologijo. Ko je poškodovano kostno tkivo, opazimo osteopatsko varianto postopka. Razlikujejo se tudi suha in mokra (mokra) nekroza. Razlikujejo se po kliniki in okoliščinah, v katerih nastanejo. Poleg tega različne metode zdravljenja bolezni.

Suha nekroza

Ta vrsta gangrene se razvije v daljšem časovnem obdobju. Začetni simptomi so pekoč in srbenje stopala, hladnost in bledica okončine. Znaki gangrene na suhih nogah vključujejo bolečino med hojo. Na začetni stopnji patologije se po preteku kilometra pojavi simptom. Nadalje se trajanje poti opazno skrajša, do bolečine v mirovanju. Prav tako obstaja hitra utrujenost okončin, vmesna klavdikacija. Potem se razvije vztrajno otekanje okončin..

Občutljivost se postopoma zmanjšuje, nato pa se čez nekaj časa popolnoma izgubi. Pacient se periodično pritožuje na krče. Tudi pri pregledu odkrijejo žuljeve. Najpogosteje jih najdemo na petah, stranskih površinah petega in prvega metatarzalnega sklepa. Obstajajo tudi razpoke, ki se dolgo ne zacelijo. Nadalje se na njihovem mestu lahko tvorijo razjede s črno ali temno rjavo barvo..


Ulcerozne napake diabetičnega stopala

Z napredovanjem postopka je koža nog suha, značilen je tudi piling. Na prizadetem območju se razvije mumifikacija. Lokalni poudarek gangrenozne nekroze se postopoma povečuje. Splošno stanje sladkorne bolnice se ne spreminja veliko.

Zdravljenje suhe nekroze kože mehkih tkiv pri sladkorni bolezni vključuje odstranjevanje patoloških žarišč. Po tem je potrebno narediti obloge z antiseptičnimi sredstvi v obliki raztopine, kreme ali mazila. Treba je izrezati ne samo področja nekroze, ko se je oblikovala razjeda. Odstranjujejo se tudi kalčki. To je potrebno za zmanjšanje obremenitve na problematičnem območju..

Simptomi patologije

začetna stopnja

Z mokro gangreno se pojavijo otekline nog in drugi negativni simptomi.
Pojav bolezni je odvisen od tega, kako izgleda koža. V začetni fazi so za suho gangreno značilni naslednji simptomi:

  • koža stopal in prstov postane rdeča;
  • pordelost kože se spremeni v cianozo in črnino;
  • obolelo območje je jasno razmejeno od zdravega.

Mokra gangrena se razvije na naslednji način:

  • koža postane bleda;
  • pojavi se vzorec razširjenih posod;
  • otekanje nog;
  • med obolelim in zdravim območjem ni jasne meje.

Pozna faza

V prihodnosti s suho obliko bolezni opazimo naslednje simptome:

  • kontrast med zdravim in obolelim delom noge postane svetel;
  • noga / noga postane manjša, pojavi se deformacija;
  • izgubljena je občutljivost;
  • pulz izgine v okončini;
  • obstajajo bolečine, ki se ponoči poslabšajo;
  • splošno počutje pacienta je normalno, opijenosti ni.

Za pozne faze razvoja mokre vrste gangrene so značilni naslednji simptomi:

  • na koži se tvorijo rjavi mehurčki, ki počijo sami;
  • nastanejo gnojne rane, ki izžarevajo smrad;
  • bolnikova temperatura narašča in krvni tlak se zniža;
  • razvije se tahikardija;
  • tresenje v okončinah in huda bolečina, ki je ni mogoče odpraviti niti s pomočjo močnih lajšalcev bolečine;
  • splošno stanje bolnika je hudo, obstajajo krči, delirij, bruhanje se odpre.

Mokra gangrena

Ta vrsta patologije se hitro razvije in je pogostejša pri bolnikih, ki imajo prekomerno telesno težo in so nagnjeni k edemom. Zanj je poleg bolečine značilen tudi občutek plazenja - parestezija. Kožne spremembe se bistveno razlikujejo od tistih s suho nekrozo. Rane se hitro okužijo in se ne zacelijo. Obstaja pomembna eksudacija.

Mehka tkiva so na začetku otekla, povečana v volumnu. Nato koža spremeni barvo - pojavijo se temne pike. Barva patoloških lezij se razlikuje od bordo do modro-vijolične. Z napredovanjem patologije se postopek razširi globoko v nogo do kostnega tkiva, pa tudi na sosednja prej prizadeta območja okončine.

Pomembno! Značilna lastnost mokre gangrene je specifičen gnusni vonj.

Nekrotične lezije postopoma postanejo mehurji. Ob palpaciji se sliši krepitus. Oseba se pritožuje zaradi utripa v vneti nogi. Bolnikovo počutje se znatno poslabša. V klinični analizi krvi določimo povečanje števila levkocitov in kazalca hitrosti sedimentacije eritrocitov (ESR). Pogosta je tudi vročina, visok krvni tlak..

Mokra gangrena je bolezen, ki lahko povzroči smrt. Telo je zastrupljeno s truplami, ki se tvorijo v patološkem žarišču. Zato je edina pravilna metoda zdravljenja amputacija obolelega organa..

Diagnostika

Značilnosti diagnostičnih ukrepov so obravnavane v tabeli.

Naslov študijaNamenZnačilnosti vzorčenja materiala
Splošna analiza krviJe osnova za diagnozo katere koli bolezni. Določa prisotnost levkocitoze, povečane ESRStandardni postopek vzorčenja prstnih odtisov. Po potrebi je odgovor pripravljen v 10 minutah
Biokemija krviDoloča količinske kazalnike glukoze, holesterolaMaterial se vzame na prazen želodec. Potrebna je venska kri
Kri za sterilnostOmogoča vam, da določite prisotnost množenja v krvi povzročitelja okužbe z mokro gangrenoKapljica venske krvi se položi na hranilni medij. Rast kulture mikroorganizmov kaže na prisotnost sepse
Kultura vsebine iz raneOmogoča vam, da razjasnite povzročitelja okužbe v mokri gangreni in ocenite njeno občutljivost na antibiotikeIz rane se odvzame razmaz in poseja na hranilne medije
Rentgen prizadetega območjaOcenite stanje notranjih kostnih in mišičnih strukturX-žarki v več projekcijah
Angiografija prizadetega območjaOmogoča vam, da pojasnite prisotnost zoženja, njegovo lokalizacijo, stanje kolateralnih žil, da ocenite možnost obnovitve krvnega obtokaKontrastno sredstvo se injicira intravensko in niz slik se naredi z rentgenskim aparatom
Dopplerjeva ultrasonografijaSpecialist sam določi hitrost pretoka krvi in ​​stanje žilUporabljajo se ultrazvočni valovi

Razlogi

Etiologija razvoja gangrene pri sladkorni bolezni tipa 2 je raznolika. Vzroki patologije so razdeljeni v dve skupini. Prva je posledica neracionalnega življenjskega sloga diabetikov. Ta skupina vključuje:

  1. Neudobni čevlji.
  2. Pomanjkanje zdravljenja ran, možganov, vraščenih nohtov.
  3. Slabe navade (kajenje, prekomerno uživanje alkoholnih pijač).
  4. Odvečna teža.
  5. Neustrezna terapija osnovne bolezni.

Ti dejavniki so provokatorji, ne takojšnji vzroki. Povečajo tveganje za razvoj gangrene. Druga skupina etioloških dejavnikov vključuje naslednja stanja:

  1. Blokada krvnih žil z aterosklerotičnimi plaki, kar povzroči nastanek kisikovega stradanja tkiv in njihovo smrt.
  2. Motena regeneracija, ki se kaže s povečanjem trajanja celjenja ran.
  3. Motenje presnove ogljikovih hidratov, kar povzroči poškodbe živčnih vlaken in pospešeno staranje tkiv - polinevropatijo.
  4. Zmanjšana aktivnost imunskega sistema.

Vlažna oblika gangrene se razvije, ko infekcijski povzročitelji vstopijo v patološki fokus. Tudi tveganje za nastanek nekroze se poveča v primeru neustrezne telesne aktivnosti na prizadeti nogi. Pogoj neupoštevanja higienskih pravil se poslabša, ko se poškodbe na koži ne zdravijo s posebnimi sredstvi in ​​se okužijo.

Povezani dejavniki

Gangrena se pojavi ob naslednjih provokativnih dejavnikih:

  • počasna regeneracija celic in tkiv, kar je značilno za bolnike z diabetesom mellitusom;
  • polinevropatija - poškodba živčnih celic in debla, ki se pojavi na ozadju presnovnih motenj v telesu;
  • patologija procesa tvorbe kosti;
  • stanje imunske pomanjkljivosti;
  • debelost;
  • slabe navade (zloraba alkohola, kajenje);
  • nepravilno nameščeni čevlji.


Tesni čevlji ali napačna velikost so eden od dejavnikov za razvoj gangrene v ozadju sladkorne bolezni

Pomembno! V večini primerov vlogo ne igra en specifičen dejavnik, temveč njihova zapletena kombinacija.

Polinevropatija nog

Za to stanje je značilna poškodba velikega števila živčnih vlaken. Obstaja več teorij, ki pojasnjujejo mehanizme poškodbe živcev pri sladkorni bolezni. Prva je presnovna. Po njenih besedah ​​presežek glukoze v krvi povzroči poslabšanje presnove v nevronih. Vaskularna teorija pravi, da se zaradi diabetične angiopatije, torej poškodbe majhnih žil, prehrana živčnih vlaken poslabša. V tem primeru pride do kisikovega stradanja perifernih živcev in njihove degeneracije. Dizimuneova teorija razlaga, da je osnova nevronske poškodbe avtoimunska reakcija.

Polinevropatija nog s hiperglikemijo se kaže z diabetičnim stopalom. Zanj je značilna izguba skoraj vseh vrst občutljivosti. Koža je tanjša, zlahka poškoduje. Mišice postopoma atrofirajo. Za več informacij si oglejte ta video:

Preventivni ukrepi


Potreba po redni negi stopal.
Manifestacija bolečine v spodnjih okončinah je težava za bolnike, ki trpijo za diabetesom mellitusom, ne glede na vrsto. Pacient, ki pazi na svoje zdravje, mora upoštevati nekatera pravila, da prepreči razvoj težav s stopali.

Nabor osnovnih pravil sestavljajo naslednje smernice:

  1. Odpravljanje slabih navad, ki izzovejo moteno prekrvavitev. Najprej bi se sladkorni bolnik moral znebiti odvisnosti od nikotina. Uživanje visokokakovostnega alkohola v majhnih odmerkih je sprejemljivo.
  2. Z manifestacijo koruz in mozoljev na nogah je treba posvetiti ustrezno pozornost njihovemu zdravljenju. Diabetiki pogosteje kot pri drugih bolnikih občutijo močno suhost kože. Za zdravljenje je nesprejemljivo uporabljati lepilne ometi na osnovi lepila. To je posledica dejstva, da se v času odstranitve elementa lahko poškoduje zgornji sloj kože.
  3. Pomembno je biti pozoren na pravila higiene. Nogavice je treba menjati vsak dan. Morate dati prednost nošenju nogavic iz kakovostnega materiala. Najprej se je treba izogibati sintetičnim vlaknom..
  4. Kupite kakovostno obutev, ki ustreza velikosti vašega stopala. Pomembno je, da se odpravi možnost odstranjevanja odpadkov..
  5. Če je mogoče, bi morali imeti več parov čevljev za vsako sezono. Nosite 1 par največ 2 dni zapored in nato očistite.
  6. Vsak dan je treba opraviti pregled glede poškodb in razpok..
  7. Za higienske postopke ne uporabljajte prekomerno tople ali hladne vode.
  8. Če ni kontraindikacij, je treba kožo nog redno mazati z rastlinskimi olji za razkuževanje in celjenje..


Kako zmanjšati tveganje za zaplete.
Naštete metode preprečevanja bodo zmanjšale verjetnost nastanka nevarnih posledic v obliki gangrene..

Blokada krvnih žil na ozadju ateroskleroze

To stanje pogosteje opazimo pri bolnikih, ki trpijo za hipertenzijo, imajo prekomerno telesno težo ali imajo malo gibanja. Ko zanemarimo postopek, se pogosto pojavi gangrena, običajno suha. Diabetes mellitus spremlja povečanje holesterola zaradi lipoproteinov nizke gostote. To izzove kršitev presnove maščob in odlaganje aterosklerotičnih plakov na stenah krvnih žil..


Ateroskleroza je eden od vzrokov gangrene

Lipidni plaki običajno vdirajo z vezivnim tkivom, pride do obliteracije lumena posode. Toda pogosto se obloge holesterola odcepijo in zamašijo arterije. V tem primeru se trofizem tkiva moti in gangrena se razvije glede na ishemični tip (najpogosteje se posuši, ko pa je pripeta okužba, je mokra).

Gangrena kot posledica sladkorne bolezni

Smrt tkiv pri tej bolezni se razvije zaradi povečane ravni glukoze. Presnova je motena, razvije se odlaganje holesterola in zamašitev žilnega lumena. Poškodba živčevja z glukozo izzove kršitev občutljivosti kože, zato sladkorni bolnik ni pozoren na odrgnine, injekcije in poseke v patološkem žarišču.

Gangrena se začne z diabetičnim stopalom. Obstaja več stopenj njenega razvoja:

  1. Skupina z visokim tveganjem (območja s hiperkeratozo, zmanjšano občutljivost kože, suhost na prizadetem območju).
  2. Površna neokužena okvara z normalnim ali rahlo zmanjšanim pretokom krvi.
  3. Globoka razjeda z znaki okužbe brez ishemije in se razširi na kostno tkivo.
  4. Odstrani se z okužbo, s sodelovanjem kosti v patološkem procesu, poškodbami žil.
  5. Omejena gangrena.
  6. Nekroza vseh tkiv stopala.

Zaradi zmanjšanja imunosti odpornost telesa močno trpi. Zato, ko patogena mikroflora prodre v nezdravilne rane, se okužba razvije zelo hitro. V tem primeru je gangrena smrtno nevarna. V takšnih razmerah je zdravljenje nekroze brez amputacije nemogoče..

Prvi znaki poraza


Glavni znaki škode.
Treba je opozoriti, da so lahko prvi znaki, da se telo zastruplja s truplastimi snovmi pri osebi, ki trpi za diabetesom, odsotni. To je posledica dejstva, da spodnje okončine bolnika, ki živi s sladkorno boleznijo več kot 5 let, izgubijo nekaj občutljivosti zaradi ozadja nenehnega povišanja krvnega sladkorja.

Kljub temu, da osvetlimo nekatere simptome, ki kažejo na verjetni razvoj gangrene, so izraženi v naslednjih manifestacijah:

  • prekomerna utrujenost nog, poslabšana pri hoji;
  • odrevenelost in mrzlica okončin;
  • mravljinčenje;
  • nočni krči;
  • pojavijo se bolečine v mišicah teleta;
  • razvije se deformacija stopala;
  • koža nog postane hladna na dotik;
  • pride do blanširanja okončine;
  • koža postane rdeča ali modrikasto.


Kateri znaki lahko kažejo na razvoj gangrene.
Glavni znaki gangrene:

  • na prizadetem območju je nenehna bolečina, ki je običajna sredstva za lajšanje bolečin ne morejo omiliti;
  • koža na prizadetem območju dobi modrikasto-bordo, skoraj črno barvo;
  • prekine se oskrba s krvjo na prizadetem območju;
  • mogoče je pritrditi okužbo, zlasti z mokro gangreno;
  • bolnikova telesna temperatura močno naraste, kar je znak akutne zastrupitve telesa.

Za razjasnitev diagnoze se opravi vizualni pregled, uporabljajo se številne študije: laboratorijski pregled, radiografija, ultrazvok za določitev krvnega obtoka na prizadetem območju.

Nevarnost gangrene pri sladkorni bolezni

Bolezen z razvojem nekroze - grozi s smrtjo. Če torej veste, kako se začne gangrena spodnjih okončin, se lahko izognete poslabšanju stanja. Že prve manifestacije so razlog za odhod k zdravniku.

Pomembno! Če zamudite priložnost za medicinsko obnovo normalnega pretoka krvi in ​​inervacije v spodnjih okončinah, je razvoj gangrene nepovraten.

Pravočasna normalizacija indeksa krvnega sladkorja in ustrezno zdravljenje osnovne bolezni povečujeta verjetnost preprečevanja zapletov. Če se še vedno pojavi gangrena suhega tipa, morate videti zdravnika. Predpisal bo potrebna zdravila in odločil o količini kirurškega posega: amputaciji ali odrezu žarišč nekroze.

Z razvojem mokre oblike patologije zdravljenje obsega amputacijo. Če prezrete nasvete zdravnikov, je možna strupena okužba krvi in ​​organov. Takšne posledice gangrene lahko privedejo do smrti sladkorne bolnice..

Pravočasna diagnoza patologije pomaga preprečiti razvoj smrti. A to je le, če pacient upošteva vsa zdravnikova priporočila in pacientov odgovoren odnos do terapije. Doma se ne morete samozdraviti z ljudskimi zdravili in homeopatskimi pripravki. Tudi pacienti morajo biti pozorni na preprečevanje zapletov osnovne patologije - diabetes mellitus. Za več informacij si oglejte ta video:

Zanimivo:

  • Simptomi in zdravljenje diabetičnega stopala, zakaj obstaja bolezen, preprečevanje
  • Charcotovo stopalo pri diabetes mellitusu, oblike in faze, metode zdravljenja in diagnoze
  • Zdravljenje možganske kapi pri diabetes mellitusu z različnimi metodami
  • Metode zdravljenja diabetične polinevropatije, odvisno od lezij spodnjih okončin
  • Zdravljenje in preprečevanje ketoacidoze pri diabetes mellitusu tipa 2
  • Zdravljenje diabetične angiopatije spodnjih okončin, preprečevanje bolezni
  • Kaj storiti, če je otrokov indeks krvnega sladkorja padel: glavni vzroki in znaki patologije, metode učinkovitega zdravljenja

Zdravljenje spodnjih okončin

Po postavitvi diagnoze gangrene je bolnik takoj sprejet v bolnišnico. Intenzivno zdravljenje z zdravili je predpisano 1-3 dni, nato se določijo indikacije za operativni poseg.

Konzervativna terapija

Vsi diabetiki prehajajo na pogoste injekcije kratkega insulina. Odmerek je izbran tako, da v celoti kompenzira visok krvni sladkor. Predpišite uvod:

  • korektorji krvnega obtoka - Alprostan, Trental, Kurantil, Reopoliglyukin;
  • antikoagulanti - heparin, fraksiparin (redčijo kri);
  • antibakterijska sredstva - Rocefin, Ciprinol, Cefodar, Metrogyl. Potrebno je spremeniti antibiotik po ugotovitvi občutljivosti bakterij;
  • stimulanti imunosti - T-aktivin, Timalin;
  • vitamini - Milgamma, Neurobion;
  • antioksidanti - vitamin E, Berlition (izboljšajo presnovne procese, delovanje živčnih vlaken);
  • hipotenzivni - Enap, Ebrantil (preprečuje krvni tlak).

Številna zdravila lahko dajemo intraarterialno. Če želite to narediti, se stegenska arterija prebije, skozi njo v krvni obtok vstopijo Heparin, inzulin, antibiotiki, Trental, nikotinska kislina, Reopoliglucin. To vam omogoča, da ustvarite lokalno večjo koncentracijo zdravil.

Uporablja se menjalna transfuzija krvi, plazmo nadomeščajo z albuminom, predpisana je plazma darovalca, plazmafereza in hemosorpcija. Za zmanjšanje obremenitve stopala je navedena uporaba ščetk, invalidskih vozičkov.

Amputacija nog, nožnih prstov

Če je gangrena suha, je pretežno predpisano zdravljenje z zdravili. Po popolni tvorbi ločilne gredi se odstrani odmrlo tkivo. Nato se naredijo prelivi in ​​lokalna sredstva za zdravljenje in čiščenje rane..

Droge poskušajo mokro gangreno prenesti na suho. Nato se določi glasnost operacije. Pacientu se lahko predpiše nekrotomija. Neživa tkiva se razrežejo, da se razjasnijo meje nekroze, videz poti za odtok gnoja in toksinov. Z majhno količino uničenja se odstranijo le odmrla koža in podkožna plast. Kasneje se dodeli plastika za zapiranje napake..

Amputacija je potrebna z obsežno nekrozo in grožnjo širjenja postopka navzgor. V najboljšem primeru je mogoče storiti, ne da bi odstranili nožni prst, del ali celotno stopalo. S poznim zdravljenjem pacienta ali hitrim uničenjem tkiv je potreben visok odrez okončine.

Ker amputacija ne zagotavlja ponovne vzpostavitve krvnega obtoka na preostalem delu noge in se rane dolgo zacelijo, se dolgoročno priporočajo načrtovane rekonstruktivne operacije. Diabetiki so predpisani:

  • stentiranje - razširitev arterije z balonom na koncu katetra, namestitev stenta;
  • simpatiktomija - odstranitev vozlišč živčnega sistema za trajnostno vaskularno sprostitev;
  • ranžiranje - polaganje obvodne poti s pacientovo lastno žilo.