Zgodovina bolezni diabetes mellitus

Zgodovine primerov v endokrinologiji. DIABETE

1. Diabetes mellitus tipa 1, zmerna resnost v fazi dekompenzacije
2. Diabetes mellitus tipa 2, zmerna resnost, stopnja dekompenzacije
3. Diabetes mellitus tipa 2 zmerne resnosti v fazi dekompenzacije
4. Diabetes mellitus tipa 2 hudo v fazi dekompenzacije. Diabetična periferna polinevropatija
5. Diabetes mellitus II v fazi dekompenzacije. Diabetična anginopatija mrežnice
6. Diabetes mellitus tipa I, od insulina odvisen. Zmerna resnost Stopnja dekompenzacije
7. Diabetes mellitus tip I. Dekompenzirano. Močan tok
8. Diabetes mellitus tipa I v fazi podkompenzacije. Diabetična mikroangiopatija
9. Blag inzulinsko odvisen diabetes mellitus v stanju kompenzacije

Zgodovina bolezni diabetes mellitus

Predstojnik katedre: doktor medicinskih znanosti, prof. Abusuev S. A.
Predavatelj: izr. Abakarova Z. A.

Izpolnil študent 4. letnika 8. skupine
Fakulteta za splošno medicino Manysheva K. B.

Mahačkala, 2011.
ODDELEK PASSPORTA

Priimek: Magomedaliev
Ime: Magomedsadyk
Srednje ime: Zahamovič
Datum rojstva: 25.11.1955.
Moški spol
Državljanstvo: Tabasaran
Poklic: voznik
Kraj dela, položaj: ne deluje
Kraj stalnega prebivališča: okrožje Tabasaran, s. Tatil

Datum sprejema v bolnišnico: 01.04.2011.
Datum raztovarjanja: 15.04.11.
Število posteljnih dni: 14

Diagnoza, ki se nanaša na institucijo: diabetes mellitus tipa 2

Diagnoza ob sprejemu: diabetes mellitus tipa 2

Klinična diagnoza: diabetes mellitus, tip 2, zmerna resnost, stopnja dekompenzacije

Zapleti klinične diagnoze: diabetična retinopatija, dvostranska, neproliferativna faza, diabetična senzimotorna distalna simetrična polinevropatija

Sočasna diagnoza: adenoma prostate, stopnja 2
PRITOŽBE
suha usta, žeja, pogosto, obilno, težave z uriniranjem čez dan, hujšanje, parestezija, občutek otrplosti in ohlapnost spodnjih okončin, poslabšanje v mirovanju, zamegljen vid, zmanjšan apetit, šibkost, povečana utrujenost.

ANAMNESIS MORBI
Sam meni, da je bolan od januarja 2008, ko je prvič opozoril na suha usta, žejo (pije do 6 litrov tekočine na dan), pogosto obilno uriniranje čez dan (vključno s 3-4 krat na noč). Marca 2008 je bilo ugotovljeno zvišanje ravni krvnega sladkorja do 18 mmol / l, zato so ga poslali na bolniško zdravljenje na endokrinološki oddelek Republiške klinične bolnišnice z diagnozo diabetes mellitus tipa 2. Ne spomni se zdravljenja. Ugotavlja pozitiven učinek zdravljenja: raven krvnega sladkorja se je znižala na 8 mmol / l. Po bolniškem zdravljenju je ambulantno jemal Diabeton-MV v odmerku 30 mg / dan, nato 60 mg / dan. Kljub tekoči terapiji je bil v obdobju od leta 2008 do 2011 dvakrat hospitaliziran na endokrinološkem oddelku Republiške klinične bolnišnice: leta 2009 zaradi povečanja ravni glukoze v krvi na 19 mmol / l, kar je povezano z napako v prehrani, leta 2010. - v povezavi z obstoječimi simptomi parestezije, občutki otrplosti in hladnosti v spodnjih okončinah, ki se v mirovanju poslabšajo. 01.04.2011 je bil sprejet na bolnišnično zdravljenje na endokrinološkem oddelku RCH zaradi zvišanja ravni krvnega sladkorja do 19 mmol / l ter poslabšanja vida, kar opažamo od februarja 2011.

ANAMNESIS VITAE
Rodil se je drugi otrok v družini. Raste in se razvija glede na starost. Ne spomni se nobene bolezni, ki jo je prebolel v otroštvu. Alergijska anamneza ni obremenjena. Slabe navade: kajenje (izkušnje kadilca - 35 let). Dednost je obremenjena: vsi materinski sorodniki, pa tudi sorodnik, trpijo zaradi diabetesa mellitusa tipa 2, debelosti. Nevarnosti pri delu: telesna neaktivnost (kot voznik je delal 25 let). Materialne in življenjske razmere so zadovoljive. Stik z bolniki s tuberkulozo in spolno prenosljivimi boleznimi zanika.

DODATNA VPRAŠANJA O ŽELEH NOTRANJEGA SEKRETIJA
Hipotalamus, hipofiza: rasla in se razvijala glede na starost, telesni deleži so simetrični, maščobno tkivo je enakomerno porazdeljeno.
Ščitnica: ni vizualizirana, neboleča pri palpaciji, ne povečana. V predelu vratu ni občutka pritiska in "grudice", pri požiranju se prosto giblje.
Obščitnične žleze: epileptični napadi, parestezije, bolečine v kosteh, mišicah, brez hoje, brez patoloških zlomov ali krhkih nohtov.
Pankreasa: suha usta, žeja, količina pijane tekočine - približno 6 litrov, izguba teže (20 kg v šestih mesecih), zmanjšan apetit, poliurija.
Nadledvične žleze: brez anoreksije in brez telesne spremembe, brez feminizacije, hipertrihoze in brez izpadanja las. Hiperpigmentacija in strije so odsotne.

STATUS PRAESENS
Bolnikovo stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna. Po volji stopi v stik. Na vprašanja odgovori ustrezno. Položaj v postelji je aktiven. Normosthenic telesna, ustrezna prehrana. Višina je 174 cm. Teža je 80 kg. Podkožna maščoba je zmerno razvita. Koža in vidne sluznice so normalne barve. Koža je suha, topla na dotik, njen turgor je zmanjšan. Mišično-skeletni sistem brez deformacij. Obrobnih edemov ni. Periferne bezgavke niso povečane, so neboleče s palpacijo, niso varjene med seboj in na spodnja tkiva.

Dihalni sistem
Dihanje skozi nos je brezplačno. Rebrasti trak je valjaste oblike. Obe polovici sta sinhrono vključeni v akt dihanja. Palpacija: glasovni tremor v simetričnih predelih prsnega koša se ne spremeni. Tolkala: pljučni zvok, jasen nad simetričnimi predeli prsnega koša. Meje pljuč:

desna pljuča leva pljuča
interistralni prostor peristralne črte V -
medrebrni prostor srednje klavikularne črte VI -
anteriorna aksilarna linija VII medrebrni prostor VII rebro
srednja aksilarna linija VIII rebro
zadnja aksilarna linija IX rebro
škapularna linija X rebra
paravertebralni linijski spiralni proces XI torakalnega vretenca

Izlet spodnjega roba pljuč vzdolž srednje aksilarne črte 7 cm Auskultatory: vezikularno dihanje čez oba pljučna polja. NPV 18 / min.
Srčno-žilni sistem
V projekciji velikih žil ni vidnih patoloških pulzacij. Območje srca se z očmi ni spremenilo. Apikalni impulz v V medrebrnem prostoru 1,5 cm medialno od leve srednjeklavikalne črte. Meje relativne srčne zadušljivosti: levo - 1,5 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte, zgornje - v tretjem medrebrnem prostoru na levi, desno - vzdolž desne periosternalne črte. Avstralno: srčni zvoki so jasni, ritmični. HR = pulz = 72 utripov / min, krvni tlak = 130/70 mm Hg. st.

Prebavni organi
Jezik vlažen, roza, na korenu rahlo obložen z belkastim cvetom. Ustna votlina je bila sanirana in protetična. Zev je miren. Tonzile niso povečane. Požiranje je brezplačno, neboleče. Trebuh je okrogel, simetričen, mehak, obe polovici enakomerno sodelujeta pri dejanju dihanja. Na palpaciji je neboleč. Jetra vzdolž roba kostnega loka, palpacija je neboleča. Vranica ni povečana. Žolčnik ni otipljiv. Ortnerjev simptom je negativen. Velikost jeter po Kurlovem: vzdolž desne srednje klavikularne črte - 9,5 cm, vzdolž srednje črte trebuha - 8,5 cm, vzdolž levega kostnega loka - 7,5 cm. Blatu je reden, okrašen.

Urinski organi
Območje ledvic na očesu se ne spremeni. Ledvice niso otipljive. Pasternackovski simptom je dvostransko negativen. Uriniranje je pogosto, bogato, težko, neboleče.

Mišično-skeletni sistem
Ni deformacij ali krajšanja okončin. Pri palpaciji bolečine niso našli. Tumorne tvorbe odsotne. Deformacija sklepov ni bila zaznana, obseg gibanja je bil poln, zmečkan, nihanje ni bilo. Mišični sistem je zmerno razvit, bolečin ni, ton je normalen, tesnilcev ni mogoče najti.

Živčni sistem in čutila
Zavest je jasna. Dobro orientiran v prostoru in času. Ustrezno. Po volji stopi v stik. Na vprašanja odgovori ustrezno. Obrazi obraza so živi. Exophthalmos, ptosis, nistagmus, diplopija, strabizem niso opaženi. Učenci so zaobljeni, anizokorije ni. Reakcija učencev na svetlobo je neposredna, zbliževanje in bivanje v živo. Trdega vratu ni. Kernigov simptom pod kotom 140 ° na obeh straneh. Simptomi Brudzinskega zgornjega in spodnjega so dvostransko negativni. Refleksi iz sluznice, kože, tetive, periostealnega tkiva so živi. Ni paralize in pareza. Ob živčnih deblih ni palpacijske bolečine. Vse vrste površinske in globoke občutljivosti so simetrično zmanjšane v obeh spodnjih okončinah.

PREDHODNA DIAGNOZA IN NJEGOVA OBRAZLOŽITEV
Upoštevajoč pacientove pritožbe na suha usta, žejo, pogoste, obilne, težave z uriniranjem čez dan, izgubo teže, parestezijo, otrplost in hladnost spodnjih okončin, poslabšanje v mirovanju, zamegljen vid, zmanjšan apetit, šibkost, povečano utrujenost; podatki o anamnezi: bolan je približno 3 leta, od leta 2008, ko sem prvič opazil suha usta, žejo (pije do 6 litrov tekočine na dan), pogosto izolirano uriniranje čez dan (vključno 3-4 krat na noč ), zvišanje ravni krvnega sladkorja do 18 mmol / l marca 2008, bolnišnično zdravljenje na endokrinološkem oddelku Republiške klinične bolnišnice z diagnozo diabetes mellitus, tip 2, pozitiven učinek zdravljenja: znižanje ravni krvnega sladkorja na 8 mmol / l, ambulantno zdravljenje sladkorne bolezni - MV (30 - 60 mg / dan), zdravljenje na endokrinološkem oddelku RCH zaradi povečanja glukoze v krvi do 19 mmol / l zaradi napake v prehrani, pridružilo se je leta 2010 obstoječim simptomom parestezije, občutkom otrplosti in hladnosti v spodnjem okončine, poslabšanje v mirovanju, okvara vida od februarja 2011, obremenjena dednost: vsi materinski sorodniki, pa tudi sorodnik, trpijo zaradi diabetesa mellitusa tipa 2, debelosti, prisotnosti poklicnih nevarnosti: telesna neaktivnost; podatki pregledov: suhost in zmanjšanje turgorja kože, dvostransko zmanjšanje površinske in globoke občutljivosti spodnjih okončin; postavimo lahko predhodno diagnozo: diabetes diabetes mellitus, tip 2, stopnja dekompenzacije, diabetična retinopatija (?), diabetična polinevropatija (?).
Sočasna diagnoza: adenoma prostate (?).

1. Popolna krvna slika
2. Splošna analiza urina
3. Splošna analiza zalege
4. Kri za RW, HIV, antigen HbS
5. Biokemijski krvni test: glukoza, holesterol, trigliceridi, VLDL, LDL, HDL, skupni protein in njegove frakcije, AST, ALT, LDH, CPK, sečnina, kreatinin, bilirubin in njegove frakcije
6. Krvni test za določitev ravni C-peptida
7. Krvni test za določanje gliciranega hemoglobina
8. Na tešče in 2 uri po obroku spremljanje glukoze v polni krvi
9. Določitev dnevnega odvajanja urina
10. Analiza urina za določitev stopnje glukozurije
11. Analiza urina na vsebnost ketonskih teles
12. EKG
13. Rentgen prsnih organov
14. Posvet s oftalmologom
15. Posvet s kardiologom
16. Posvet z urologom
17. Posvet z nevrologom

Splošni krvni test od 04.04.11 g.
Eritrociti 4,5 * 1012 / l
Hemoglobin 149 g / l
CPU 0,9
Levkociti 4,7 * 109 / l
B E M Y P S L M
- 2 - - - 70 25 3
ESR 2 mm / h

Biokemični krvni test od 04.04.11 g.
Skupna beljakovina 66 g / l
Kreatinin 89 mmol / L
Skupni bilirubin 17,2 mmol / l
AST 0,13 mmol / h / l
ALT 0,09 mmol / h / L

Kri za RW, HIV, antigen HbS od 04.04.2011 je negativna.

Glukoza v krvi
02.02.11, 06.00 - 9,1 mmol / l
02.02.11, 09.00 - 14,4 mmol / l
02.02.11, 18.00 - 19,3 mmol / l
04.04.11, 06.00 - 9,1 mmol / l
04.04.11, 09.00 - 14,5 mmol / l
11.4.2011, 18.00 - 19,0 mmol / l
11.05.2011, 06.00 - 8,8 mmol / l
11.5.2011, 18.00 - 18,5 mmol / l
11.06.2011, 09.00 - 13,9 mmol / l
11.06.2011, 18.00 - 17,8 mmol / l
07.07.2011, 06.00 - 8,5 mmol / l
07.07.2011, 18.00 - 17,3 mmol / l
11.08.11, 06.00 - 8,0 mmol / l
08.08.11, 18.00 - 16,7 mmol / l
11.09.2011, 06.00 - 7,3 mmol / l
11.09.2011, 18.00 - 16,1 mmol / l
11.11.2011, 06.00 - 7,2 mmol / l
11.11.2011, 18.00 - 15,6 mmol / l
12.12.2011, 06.00 - 7,0 mmol / l
12.12.11, 18.00 - 14,3 mmol / l
13.04.2011, 06.00 - 7,1 mmol / l
13.04.2011, 18.00 - 12,1 mmol / l
14.04.11, 06.00 - 7,2 mmol / l
14.04.11, 18.00 - 12,2 mmol / l

Splošna analiza urina od 04.04.11 g.
slamnato rumena barva
popolna preglednost
nevtralna reakcija
specifična teža 1025
beljakovine -
sladkor 5,5 mmol / l
levkociti 2-3 v vidnem polju
epitelij: raven v zmerni količini
prehodni 2-4 na vidiku
eritrociti -

Analiza urina za vsebnost ketonskih teles od 04.04.2011 je negativna.

EKG od 04.04.2011.
Sinusni ritem, pravilen. Vodoravna smer EOS-a je težko izključiti brazgotino zadnje stene. Srčni utrip = 67 na minuto.

Rentgen prsnega koša od 05.04.11 g.
Organi prsne votline so v mejah normale.

Pregled oftalmologa
Diagnoza: Diabetična retinopatija, 1. stopnja.

Pregled pri urologu
Diagnoza: adenoma prostate, stopnja 2.

Pregled pri nevrologu
Diagnoza: Diabetična senzimotorna distalna simetrična polinevropatija.

RAZLIČNA DIAGNOSTIKA
Pri ledvični sladkorni bolezni, ledvični ali prehrambeni (po zaužitju večje količine sladkorja) glukozurije opazimo normalen krvni sladkor na tešče in kazalniki testa za toleranco za glukozo v nasprotju s sladkorno boleznijo niso kršeni. Glukozurija pri ledvični diabetesu ni odvisna od količine vbrizganih ogljikovih hidratov, običajno nepomembnih. Pri ledvični sladkorni bolezni ni simptomov in zapletov, ki so lastni diabetesu mellitusu. Le pri izraziti glukozuriji se lahko pojavijo polidipsija in poliurija. V nekaterih primerih pri ledvični sladkorni bolezni pride do lačne ketoze in acidoze, ki lahko simulira klinično sliko dekompenziranega diabetesa mellitusa tipa 1, ki ga povzroči znatna izguba ogljikovih hidratov v urinu, bruhanje, ohlapne blato z drisko itd. Potek ledvične sladkorne bolezni je običajno ugoden. Ledvična sladkorna bolezen je vseživljenjsko stanje, v nekaterih primerih se lahko spremeni v diabetes mellitus.
Za razliko od diabetesa mellitusa je bronasta diabetes (hemokromatoza, pigmentna ciroza jeter) bolezen, ki temelji na kršitvi presnove železa s povečanim odlaganjem le-tega v obliki hemosiderina v koži in notranjih organih (jetra, vranica, bezgavke, trebušna slinavka, nadledvične žleze, ledvice, srce, kostni mozeg), pa tudi kršitev presnove beljakovin. Za bronasto diabetes je značilna triada znakov: pigmentacija kože, ciroza jeter, trebušne slinavke in drugih notranjih organov, diabetes mellitus.
Za insulinsko odvisen diabetes mellitus je v nasprotju z neinzulinsko odvisnim značilna manifestacija v mladosti, z izrazito klinično sliko, ketoacidozo s pojavom vonja po acetonu (ali vonju po sadju) iz ust, slabost, bruhanje, psevdoperitonitis, huda dehidracija z razvojem kome.
KLINIČNA DIAGNOZA IN NJEGOVA RAZPRODAJA
Upoštevajoč pacientove pritožbe na suha usta, žejo, pogoste, obilne, težave z uriniranjem čez dan, izgubo teže, parestezijo, otrplost in hladnost spodnjih okončin, poslabšanje v mirovanju, zamegljen vid, zmanjšan apetit, šibkost, povečano utrujenost; podatki o anamnezi: bolni približno 3 leta, od leta 2008, ko sem prvič opazil suha usta, žejo (pije do 6 litrov tekočine na dan), pogosto obilno uriniranje čez dan (vključno s 3-4 krat na noč ), zvišanje ravni krvnega sladkorja do 18 mmol / l marca 2008, bolnišnično zdravljenje na endokrinološkem oddelku Republiške klinične bolnišnice z diagnozo diabetes mellitus, tip 2, pozitiven učinek zdravljenja: znižanje ravni krvnega sladkorja na 8 mmol / l, ambulantno zdravljenje sladkorne bolezni - MV v odmerku 30-60 mg / dan, zdravljenje na endokrinološkem oddelku RCH zaradi povečanja glukoze v krvi do 19 mmol / L zaradi napake v prehrani, pridružilo se je leta 2010 obstoječim simptomom parestezije, občutkom otrplosti in hladnosti v spodnjem okončine, poslabšanje v mirovanju, okvara vida od februarja 2011, obremenjena dednost: vsi materinski sorodniki, pa tudi sestra, trpijo zaradi diabetesa mellitusa tipa 2, debelosti, prisotnosti poklicnih nevarnosti - hipodinamije; podatki pregledov: suhost in zmanjšanje turgorja kože, dvostransko zmanjšanje površinske in globoke občutljivosti spodnjih okončin; laboratorijski podatki: hiperglikemija (do 19,3 mmol / l), glukozurija (5,5 mmol / l); podatki o pregledu specialistov: oftalmolog: diabetična retinopatija, 1. stopnja, urolog: adenom prostate, stopnja 2; bolniku lahko damo klinično diagnozo: diabetes diabetes mellitus, tip 2, zmerna resnost, stopnja dekompenzacije.
Zapleti klinične diagnoze: diabetična retinopatija, dvostranska, neproliferativna faza, diabetična senzimotorna distalna simetrična polinevropatija.
Sočasna diagnoza: adenoma prostate, stopnja 2.
NAČRT ZA OBDELAVO

1. Prosti način
2. Dieta številka 9
Izračun vsebnosti kalorij v dieti in priprava prehrane:
Višina pacienta je 174 cm, teža 80 kg, BMI = 26,42;
Idealna teža - 75 kg;
Kalorična vsebnost prehrane za idealno težo = 75 * 25 kcal = 1875 kcal;
Ogljikovi hidrati (60% celotne vsebnosti kalorij v hrani) - 1125 kcal = 280 g / dan;
Beljakovine (15% celotne vsebnosti kalorij v hrani) - 280 kcal = 70 g / dan;
Lipidi (25% celotne vsebnosti kalorij v hrani) - 470 kcal = 50 g / dan.
3. Kombinirano hipoglikemično zdravilo za peroralno dajanje: glibomet (2,5 mg glibenklamida + 400 mg metformin hidroklorida) 1 zavihek. zjutraj in zvečer z obroki
4. Zdravilo iz inkretinsko mimetične skupine: Januvia 100 mg enkrat na dan os
5. Antiholinesterazno sredstvo, ki spodbuja živčno-mišični prenos: Neuromidin 20 mg 3-krat na dan na os
6. Zdravilo iz skupine endogenih antioksidantov: tioktacid 200 mg 30 minut pred zajtrkom na os
7. Vitaminska terapija: A, C, E, skupine B (B1, B6, B12)

08.04.11 Termini:
NPV = 18 / min
Srčni utrip = 72 / min
BP = 120/85 mm Hg. Umetnost. Pritožbe zaradi suhih ust, zmerne žeje, pogostega obilnega oteženega uriniranja, rahlega občutka otrplosti v spodnjih okončinah. Objektivno: stanje je zadovoljivo, položaj v postelji je aktiven, zavest je jasna, koža suha. Avskultacija: pri pljučnem vezikularnem dihanju so srčni zvoki jasni, ritmični. Jetra na robu koralnega loka. Pasternackovski simptom je negativen. Stol je reden, okrašen. 1.moda brez
2. dieta številka 9
3.Glibomet 1 TB. 2 p / dan
4.januvia 100 mg 1 r / dan
5.nevromidin 20 mg 3 r / dan
6.tioktacid 200 mg zjutraj
7. vitamini A, C, E, B1, B6, B12
8.kontrola ravni glukoze pred in 2 uri po obroku

13.04.11 Termini:
NPV = 16 / min
Srčni utrip = 76 / min
BP = 130/80 mm Hg. Umetnost. Pritožbe na suha usta, rahel občutek žeje. Objektivno: zadovoljivo stanje, aktiven položaj v postelji, bistra zavest. Auskultatorno: pri pljučnem vezikularnem dihanju so kortonski toni jasni, ritmični. Jetra na robu koralnega loka. Pasternackovski simptom je negativen. Uriniranje je obilno, težko, neboleče. Stol je reden. 1.moda brez
2. dieta številka 9
3.Glibomet 1 TB. 2 p / dan
4.januvia 100 mg 1 r / dan
5.nevromidin 20 mg 3 r / dan
6.tioktacid 200 mg zjutraj
7.vitamini A, C, E, B1, B6, B12
8.ponovite popolno krvno sliko
9.kontrola ravni glukoze pred in 2 uri po obroku

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA

Diabetes mellitus tipa 2 (diabetes, ki ni odvisen od insulina) je presnovna bolezen, za katero je značilna kronična hiperglikemija, ki se razvije kot posledica motenega izločanja insulina ali mehanizmov njegove interakcije s celicami tkiv (WHO, 1999).
Genetske študije kažejo na dedno naravo sladkorne bolezni tipa 2. Za genetsko naravo sladkorne bolezni tipa 2 obstajajo naslednji dokazi:
1. Obstaja družinsko "kopičenje" bolezni. Torej je tveganje za nastanek sladkorne bolezni tipa 2 pri naslednjih sorodnikih bolnikov približno 40%, medtem ko s sladkorno boleznijo tipa 1 ne presega 10%.
2. Pri monozigotičnih dvojčkih je skoraj 90-odstotno skladnost pojavnosti diabetesa mellitusa tipa 2.
3. Najdene izolirane populacije, med katerimi je pojavnost diabetesa mellitusa tipa 2 izjemno visoka (več kot 50%), kar kaže na pomembno vlogo genetskih vplivov.
Kljub temu, da se zdi genetska narava bolezni precej verjetna, narava genetskih sprememb in pot dednega prenosa do danes ostajata neznana..
Pri diabetes mellitusu tipa 2 so ugotovili številne patofiziološke motnje, ki končno vodijo do hiperglikemije - med njimi so glavne periferne odpornosti na inzulin, oslabljena proizvodnja glukoze v jetrih in moteno izločanje insulina. V zgodnji fazi razvoja bolezni ostane toleranca na glukozo normalna, saj odpornost na inzulin, značilno za to vrsto sladkorne bolezni, premagamo s povečanjem izločanja inzulina. Toda s povečanjem odpornosti na inzulin se kompenzacija zmanjša zaradi nemožnosti nadaljnjega povečanja proizvodnje inzulina s pomočjo beta celic in, kar spremlja pojav hiperglikemije po jedi (obremenitev z ogljikovimi hidrati). V kasnejših fazah razvoja bolezni se izločanje insulina zmanjša in hiperglikemija se pojavi ne le po jedi, temveč tudi na prazen želodec..
Inzulinsko rezistenco lahko zasledimo na ravni pre-receptorjev, receptorjev in post-receptorjev. Odpornost insulina na receptorje je lahko posledica oslabljene pretvorbe proinsulina v inzulin in C-peptida in / ali okvare zgodnje faze izločanja insulina. Verjame se, da je odpornost na receptor inzulin povezana z zmanjšanjem števila receptorjev na celični površini in njihovih strukturnih sprememb. Napake na receptorjih vključujejo spremembe v aktivnosti pretvornikov, ki sodelujejo pri prenosu insulinskega signala znotraj celice, ki sodelujejo v sintezi beljakovin, mitogenezi. sinteza glikogena in transport glukoze.
Med motnjami po receptorjih je velik pomen pripisan genetskemu polimorfizmu različnih pretvornikov, ki so odgovorni za prenos inzulinskega signala znotraj celice, zlasti.
substratni proteini IRS-1 in encim fosfoinozitol-3-kinaza, ki oddaja signal in povzroči gibanje nosilnega proteina glukoze GLUT-4 na celično membrano. Spremembe aktivnosti insulinsko odvisne glikogenske sintetaze in polimorfizem gena glikogen sintetaze (kromosom 19) so bile ugotovljene v mišičnem tkivu.
Inzulinska odpornost se razvije ne samo v skeletnih mišicah, ampak tudi v drugih tkivih, zlasti v jetrih. Pri zdravih ljudeh jetra ohranjajo določeno raven glikemije z glikogenolizo in glukoneogenezo iz aminokislin, laktata, glicerola in maščobnih kislin. Insulin spodbuja nastajanje glikogena in zavira glukoneogenezo. Pri diabetesu mellitusu tipa 2 se odpornost na inzulin inzulinske celice kaže z nezadostno zatiranje glukoneogeneze z insulinom, zaradi česar pride do povišanja krvnega sladkorja na tešče, pa tudi do kršitve sinteze glikogena in povečanja glukoze po obroku.
Motnje izločanja inzulina pri sladkorni bolezni tipa 2 v zgodnjih fazah bolezni so lahko posledica zmanjšanja občutljivosti beta celic na spodbudni učinek glukoze. Izločanje insulina kot odziv na obremenitev z ogljikovimi hidrati pri tej bolezni se razvije kasneje in raven inzulina ne ustreza ravni glikemije, tako da se absorpcija glukoze v primerjavi z zdravimi ljudmi zmanjša za 30-60%.
V poznejših fazah diabetesa mellitusa tipa 2 se proizvodnja inzulina postopoma zmanjšuje. Razlog za to zmanjšanje ni natančno ugotovljen. Menijo, da lahko kronična hiperglikemija in presežne proste maščobne kisline škodujejo učinku na beta celice. Tako insulinska odpornost tkiv, ki sodelujejo pri porazdelitvi in ​​asimilaciji glukoze, kot tudi oslabljena občutljivost beta celic na spodbudno delovanje glukoze z ustreznimi okvarami izločanja inzulina privede do razvoja hiperglikemije pri diabetes mellitusu tipa 2. Stalna hiperglikemija sama po sebi lahko privede do distrofije in smrti beta celic, medtem ko se izločanje endogenega insulina zmanjša, kar povzroči nadaljnje poslabšanje izkoriščenosti glukoze v tkivu in povečanje hiperglikemije. Kljub dokaj velikemu številu odkritih okvar delovanja insulina na obrobju trenutno ni mogoče navesti, kateri geni so neposredno povezani z razvojem diabetesa mellitusa tipa 2; lahko govorimo le o poligeni naravi dedovanja bolezni. Očitno obstajata dve vrsti genetskih okvar, prvič, ki povzročajo razvoj odpornosti na inzulin, in drugič, kar vodi do zmanjšane sekretorne aktivnosti beta celic ali zmanjšanja njihove občutljivosti na hiperglikemijo.

RAZPRODANO EPICRIZO
Bolnik Magomedaliev M.Z., star 55 let, je bil od 1. 1. do 15. 4. 2011 hospitaliziran na oddelku za endokrinologijo Republiške klinične bolnišnice z diagnozo diabetes mellitus, tip 2, zmerna resnost, stopnja dekompenzacije, diabetična retinopatija, dvostranska, neproliferativni stadij, diabetična senzimotorna distalna simetrična polinevropatija. Med bivanjem v bolnišnici so pregledali bolnika: splošni krvni test (eritrociti - 4,5 * 1012 / l, hemoglobin - 149 g / l, CP - 0,9, levkociti - 4,7 * 109 / l, E - 2%, C - 70%, L - 25%, M - 3%, ESR - 2 mm / h), biokemijski krvni test (skupni protein - 66 g / l, kreatinin - 89 mmol / l, skupni bilirubin - 17,2 mmol / L, AST - 0,13 mmol / h / L, ALT - 0,09 mmol / h / L), krvni test za RW, HIV, antigen HbS (-), splošna analiza urina (barva - slamnato rumena, preglednost - popolna, reakcija - nevtralna, specifična teža - 1025, beljakovine -, sladkor - 5,5 mmol / l, levkociti 2-3 v vidnem polju, epitelij: raven v zmerni količini, prehodni 2-4 v vidnem polju, eritrociti - ), analiza urina na vsebnost ketonskih teles (-), EKG (sinusni ritem, pravilna, vodoravna smer EOS, težko je izključiti brazgotino zadnje stene, srčni utrip = 67 na minuto.), rentgen prsnega koša (v mejah normale), pregled pri oftalmologu ( diagnoza: diabetična retinopatija, 1. stopnja), pregled pri urologu (diagnoza: adenoma prostate, stopnja 2). Izvedeno je bilo naslednje zdravljenje: dieta št. 9, glibomet 1 TB. 2 r / dan, Januvia 100 mg 1 r / dan, neuromidin 20 mg 3 r / dan, tioktacid 200 mg zjutraj, vitamini A, C, E, B1, B6, B12. Zdravljenje ima pozitiven učinek: zmanjšanje občutka žeje in suhih ust; kompenzacija diabetesa mellitusa je dosežena: raven glikemije na tešče je 7,1-7,2 mmol / l, 2 uri po obroku - 12,1-12,2 mmol / l.
Bolnika odpuščajo z naslednjimi priporočili:
1. spoštovanje prehrane;
2. stalen vnos glibomet 1 tableta 2-krat na dan, Januvia 100 mg enkrat na dan;
3. Neuromidin 20 mg 3-krat na dan 30 dni;
4. multivitamini "Abeceda" 1 tableta 3-krat na dan;
5. nadzor ravni glukoze pred in 2 uri po obroku;
6. hoja, plavanje zmerne intenzivnosti, ki traja 30-45 minut 3-5 krat na teden;
7.Laser terapija za diabetično retinopatijo.

Prepričajte se, da ste človek

Dostop do te strani je bil zavrnjen, ker menimo, da za brskanje po spletnem mestu uporabljate orodja za avtomatizacijo.

To se lahko zgodi kot posledica naslednjega:

  • Javascript je onemogočen ali blokiran s pripono (na primer blokatorji oglasov)
  • Vaš brskalnik ne podpira piškotkov

Prepričajte se, da sta v vašem brskalniku omogočena Javascript in piškotki in da jih ne blokirate pri nalaganju.

Referenčna ID: # 67b21670-a000-11ea-ac59-b5b5297254fd

Zgodovina diabetesa mellitus

Če proučujemo zgodovino diabetesa mellitusa, je treba opozoriti, da se po številu bolnih po raku in srčno-žilnih boleznih uvršča na tretje mesto na svetu. Bolezen je precej pogosta v mnogih državah sveta. To je precej zapletena patologija endokrinega sistema telesa, ki je več vrst. Sama bolezen je tipa 1 in tipa 2, od insulina odvisna (tip 1) in od insulina odvisna (tip 2).

Zgodovina diabetesa mellitus

Ta bolezen je tako pogosta ne le v sodobnem času, v starih časih je bila dokaj pogost pojav. Prva omemba diabetesa mellitus v zgodovinskih virih sega v drugo stoletje pred našim štetjem. o njem v svojih spisih govori starodavni rimski zdravnik Arethaus. Vsi antični zdravniki so ugotovili tri glavne simptome te bolezni:

  • povečano uriniranje,
  • intenzivna žeja
  • drastična izguba teže.

Prisotnost teh znakov je spodbudila ugibanje, da je vzrok bolezni lahko kršitev ledvic ali prebavil, saj so bili notranji organi razburjeni (Znaki sladkorne bolezni).

Med 30 in 90 A.D. ta bolezen je pridobila določeno ime "diabetes", ki mu ga je dodelil grški zdravnik Artey. V prevodu ta beseda pomeni - prehod ali presečišče. Ime je, kot kaže, označevalo prehod pijane tekočine neposredno skozi telo. In šele v 131-201 A.D. Galen je postavil hipotezo o nemožnosti diabetesa zaradi bolezni ledvic.

V XVI. Je Paracelsus govoril o diabetesu kot bolezni celotnega organizma, ki prizadene vse organe (Diabetes mellitus). Toda prevzel je njegov razvoj z visoko vsebnostjo soli v telesu, katere umik daje dodatno obremenitev ledvic, prispeva k razvoju bolezni. Sam izraz diabetes mellitus se pojavlja v 17. stoletju, Thomas Willis pa si ga je prisvojil leta 1674. Prav on je med študijem urina ugotovil, da ima sladkast okus.

Ustanovitelj teorije trebušne slinavke o nastanku diabetesa mellitusa in vloge trebušne slinavke je A. Bouchard, ki je svoje domneve sklepal na podlagi razpoložljivih podatkov in lastnih raziskav leta 1875. Kasneje so na podlagi njegovih del izvajali študije in raziskave, tudi na živalih, ko so jim odstranili trebušno slinavko. Znanje se je poglabljalo in izboljševalo.

Metode zdravljenja diabetesa mellitusa v različnih obdobjih

Ko govorimo o zdravljenju sladkorne bolezni, je treba opozoriti, da so v starih časih bolniki najpogosteje dolgo trpeli, trpeli in njihova smrt je bila neizogibna. Še posebej, če je bila njihova sladkorna bolezen tako imenovane prve vrste, pri kateri je treba pri zdravljenju uporabljati inzulin. Pri sladkorni bolezni tipa 2, ki se najpogosteje pojavlja pri starejših, so jo ljudje poskušali zdraviti z zelišči in tinkturami, ki so na nek način olajšali življenje bolnikom (glejte Vrste sladkorne bolezni). Popolno zdravljenje sladkorne bolezni je postalo možno šele potem, ko sta Moza Barron in Fredrik Banting v dvajsetih letih prejšnjega stoletja identificirala hormon "inzulin" v trebušni slinavki. Ime je dobila v čast nekaterih "otočkov", ki jih je študent medicine Largenhans odkril v strukturi trebušne slinavke, prevedeno iz latinščine kot otok - insula (insula).

Ti izjemni znanstveniki so prejeli Nobelovo nagrado. Od tega časa je zdravljenje diabetesa mellitusa doseglo novo učinkovito in kakovostno raven..

Statistika bolezni

Žalostna statistika bolezni je takšna, da se število primerov vsako leto povečuje in narašča v tisočih novih primerov. Trenutno na svetu živi več kot 250 milijonov ljudi. Za primerjavo: leta 1985 je bilo število bolnikov 30 milijonov. Lahko si je predstavljati in izračunati, s kakšno hitrostjo ta bolezen pridobiva na veljavi..

Sodobna prognoza bolezni je naslednja - s pravočasno diagnozo in pravilno izbranim zdravljenjem, pa tudi z obveznim upoštevanjem prehrane se napredovanje bolezni ustavi, to velja tudi za zaplete sladkorne bolezni. Toda žal vzrok bolezni ni odpravljen..

Zgodovina primera Diabetes mellitus: vsebina, postopek za seznanitev z dokumentom s strani pacienta

Zgodovina primera Diabetes mellitus je prvi in ​​glavni zdravstveni dokument, ki ga izpolni zdravnik ob sprejemu pacienta na klinični endokrinološki oddelek. Podrobno lahko pove, kaj se je pacientu zgodilo v času njegovega bivanja v bolnišnici (analize, pregledi, manipulacije, postopki), služi pa tudi kot dokumentarna podlaga za izdajo računa zavarovalnici in ima pravno veljavo za izvajanje različnih vrst pregledov, tudi o pravilnosti diagnoze, veljavnosti in kakovosti zdravljenja.

Medicinsko anamnezo in druge vrste zdravstvenih dokumentov izpolni le lečeči zdravnik

Zdravljenje diabetesa mellitusa je dolgotrajno, pri diabetesu mellitus tipa 1 pa vseživljenjski proces. Običajno so v bolnišnico sprejeti "izkušeni" diabetiki z uveljavljeno diagnozo, ki so doživeli dekompenzacijo in / ali močno poslabšanje enega ali več diabetičnih zapletov ali paciente, ki so v stanju diabetičnega prednika ali kome. Možno pa je, da oseba prejme napotitev v bolnišnico, če ima na novo diagnosticiran diabetes mellitus..

V pediatrični praksi Zgodovina bolezni diabetes mellitus tipa 1 je pogost pojav, saj je staršem pogosto težko pravilno nadzirati krvni sladkor pri otroku s sladkorno boleznijo, dojenčki in mladostniki se na skrivaj "razvajajo" s sladkarijami, zato so dekompenzacija, ketoacidoza in nujna hospitalizacija neizogibni.

Soglasje za pregled in zdravljenje

Ni enotnega vzorčnega dokumenta, ki bi dal soglasje za zdravljenje, vsaka bolnišnica ima svoje obrazce

Bolniki z diabetesom druge in prve vrste ter bolniki z diabetes insipidusom ali starši diabetičnega otroka enkrat v bolnišnici ne smejo biti presenečeni, da obiskovalec ne bo začel komunicirati z registracijo zgodovine primera, z iskanjem potnega lista, drugih osebnih podatkov ali spraševanjem o pritožbah.

Najprej bo moral pacient podati pisno soglasje za izvajanje pregledov in izvajanje zdravljenja. K temu vprašanju je treba pristopiti razumevajoče, kajti brez takega dokumenta se zdravnik izpostavlja »pravnemu tveganju« tudi v primeru odlične in brezhibne zdravstvene oskrbe..

Če bolnikovo stanje pisnega izražanja volje onemogoči, odsotni sorodniki, če zdravstvena oskrba ne pomeni smrti, odločitev o nudenju pomoči brez ustreznega dokumenta sprejme zdravniški svet. Če je tudi ta dogodek nemogoč, se samostojni zdravnik ali dežurni zdravnik tako odloči sam in po nujnih manipulacijah ustrezno vpiše v anamnezo diabetesa mellitus in mora o takšni odločitvi pisno obvestiti višje organe z memorandumom..

Za tvoje informacije. Če pacient ali njegov zakoniti zastopnik ali eden od staršev bolnega mladoletnega bolnika noče podpisati takega dokumenta, potem zdravnik po pojasnilu možnih posledic na kratko izpolni glavne odstavke zgodovine primerov, kjer sta dejstvo in razlog za zavrnitev prejema zdravstveno pomoč z navedbo datuma in ure in podpisoval bolnik sam, sorodnik, starš ali druga oseba, ki jo dovoljuje zakon Ruske federacije.

Primer primera: Diabetes Mellitus (endokrinologija, pediatrija)

Ne bi smelo biti presenetljivo, da bodo, kot kaže, dokumenti, ki bi morali biti enaki, na primer anamneza primera sladkorne bolezni tipa 2, v različnih zdravstvenih ustanovah videti nekoliko drugače. Dejstvo je, da ni enotnega zakona, ki bi določal standardni vzorec..

Te zahteve so navedene v predpisih oddelkov zdravstvenih zavodov na različnih ravneh. Kljub temu se je v preteklosti razvila določena standardna oblika, zaradi katere so primarne zdravstvene evidence zgodovine bolezni približno enake.

Trenutno je potrebna prisotnost papirnate različice Zgodovine primerov

Naslov

Naslov dokumenta navaja naslov in kratko besedilo domnevne diagnoze.

Tu je nekaj primerov:

  • Zdravstvena anamneza: Diabetes mellitus tip 1, hud, v fazi dekompenzacije,
  • Zdravstvena anamneza: Diabetes mellitus tip 2, subkompenziran, zmeren.

Najpogosteje je vzrok T1DM dednost, T2DM pa prekomerna teža in neaktivnost.

Ni pomembno, komu (otrok, odrasli moški ali ženska) je dokument izdan. Ko ga izpolnite, boste upoštevali enotna pravila, sprejeta v tej zdravstveni ustanovi.

Če pogledamo naprej, je treba opozoriti tudi:

  • Bolje je prikazovanje receptov zdravil in zdravil prikazati v ločenem dokumentu (vstaviti) - na recept, kjer je treba jasno utemeljiti, zakaj je določeno zdravilo predpisano, trajanje in pogostost njegove uporabe,
  • za predpisovanje petih ali več zdravil je potreben podpis vodje Oddelka za endokrinologijo (pediatrija),
  • seznam sestankov je edino mesto v zgodovini bolezni, kjer je mogoče napisati latinske izraze, ostale informacije, vključno z diagnozo, pa so vpisane izključno v ruščini,
  • v zgodovini primerov je strogo prepovedano uporabljati kratice in okrajšave, čeprav so splošno sprejete in jih razumejo vsi,
  • v primeru napak ali napak je nesprejemljivo uporabljati barvila ali brisalna sredstva, prečrtati jih je treba z eno tanko črto, zraven pa naj bo tudi postopis - "verjemite popravljen".

Pozor! Uporaba latiničnih izrazov (z izjemo seznama predpisovanja zdravil), okrajšav in okrajšav v zgodovini bolezni lahko pacient obravnava kot zdravnik prikrivanje podatkov o svojem resničnem zdravstvenem stanju..

Potni list in drugi osebni podatki

"Naslov" zgodovine primerov navaja:

  • povrh - polno ime zdravstvene ustanove in oddelka, ki sprejema pacienta,
  • na sredini ali na dnu - potni list in drugi osebni podatki prosilca: ime, spol, polno število let, datum rojstva, kraj dela (študija) in poklic, kraj stalnega prebivališča, državljanstvo in, če je potrebno, rasa, ki lahko pomembno vplivajo na priprava strategije in taktike zdravljenja.

Vpisati je treba razlog za sprejem v bolnišnico, pri čemer ni določen le polni datum, temveč tudi čas tega dogodka.

Pritožbe, anamneza in življenje bolnika

Vsako normativno navodilo zavezuje zdravnika, da pozorno prisluhne vsem pritožbam, skrbno zbira in jasno opiše anamnezo tako bolezni kot samega sebe v celotnem življenju pacienta. Bolnik ali njegov sorodnik bi se moral spomniti, še bolj pa ne skrivati ​​prisotnosti drugih bolezni, poškodb ali operacij.

Na vprašanja zdravnika bi morali karseda iskreno odgovoriti glede izvajanja zdravniških priporočil, pravilnosti in pravilnosti jemanja predpisanih zdravil, opraviti preventivno zdravljenje v bolnišnicah ali sanatorijih, prisotnosti slabih navad, pravega telesnega življenjskega sloga..

Utemeljitev predhodne diagnoze

Ciljni organi, ki jih je napadla diabetična bolezen

Ta odstavek zgodovine primerov se vpiše šele po temeljitem in objektivnem pregledu.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2 je stanje takšnih organov in sistemov opisano ločeno:

  • splošni pregled - višina, teža, psiho-čustveno stanje, jasnost zavesti, hoja, koordinacija gibov, kože, sluznic, mišic, sklepov in bezgavk, raven sluha in vida,
  • dihalni sistem,
  • srčno-žilni sistem,
  • prebavni sistem,
  • sečil,
  • živčni sistem,
  • stanje spodnjih okončin.

Po tem se postavi predhodna diagnoza:

  1. Primarna, na primer diabetes mellitus tipa 2, subkompenzirana, huda.
  2. Zapleti, kot je diabetična angiopatija posod leve spodnje okončine.
  3. Dodatna, na primer arterijska hipertenzija (stopnja IIA), ishemična bolezen II stopnje, angina pri stresu, kronični pielonefritis.

Načrt pregleda in rezultati, utemeljitev končne diagnoze

Po vzpostavitvi predhodne diagnoze, da jo razjasni, zdravnik pripravi korak za korakom načrt izvajanja testov in instrumentalnih študij, katerih rezultati se prenesejo v zgodovino primera.

Sledi podroben opis diferenciacije diagnoze diabetesa mellitusa z Itsenko-Cushingovo boleznijo, ledvično sladkorno boleznijo in diabetes insipidusom. In šele po tem zdravnik zelo podrobno utemelji formulacijo končne diagnoze..

Na opombo. Pred dejanskim terapevtskim odsekom zgodovine primera zdravniku priporočamo, da opiše etiopatogenezo posebne glavne diagnoze.

Glavna razlika med sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2

Dnevnik zdravljenja in opazovanja

Ko se zdravljenje napreduje, se predpisovanje zdravil prilega na seznam receptov, sama zgodovina primerov pa navaja:

  • posebna prehranska priporočila, vključno z - izračunavanjem potrebnega vnosa kalorij, števila obrokov na dan, časov obroka in količine od priporočenega dnevnega dodatka,
  • fizioterapevtski postopki,
  • priporočila za povečanje telesne aktivnosti.

Dieta in vadbena terapija - sestavni deli zdravljenja sladkorne bolezni

Če ima zdravstvena ustanova ločen oddelek za vadbeno terapijo, zdravnik tam pošlje svojega pacienta. Predstojnik oddelka ali metodolog fizioterapevtskih vaj določi posebnega inštruktorja za pacienta, s katerim sestavi individualni načrt svoje vadbene terapije. Na oddelku vadbene terapije se vodi ločena dokumentacija, pred odpustom pacienta pa sestavi poseben vložek, ki je priložen zgodovini bolezni.

Oddelek »Opazovalni dnevnik« zdravnik redno vodi. Praviloma se napolni po obvozu enkrat na 2-3 dni. Vsakih 10-15 dni se napiše vmesna epikriza, ki opisuje učinkovitost predpisanega zdravljenja in njegovo odpravo.

Zapisi ne bi smeli biti uradni odgovori, ampak bi morali čim bolj podrobno odražati dinamiko stanja sladkorne bolezni, vsebovati opis sprememb laboratorijskih parametrov kontrolnih testov, utemeljiti potrebo po podaljšanju hospitalizacije ali možnost odvajanja. Zapisujejo se ne le zdravnikova dejanja, ampak tudi njegova razmišljanja glede bolnikovega zdravljenja.

Opomba. Ločeno poudarjeni odstavki beležijo obvod in pregled bolnika s strani vodje oddelka. Tak postopek naj bi se prvič zgodil v treh dneh od trenutka sprejema pacienta, nato pa z rednostjo enkrat na teden..

Z drugim zdravnikom, ki ga obiskuje, se podpiše še eno soglasje za pregled in zdravljenje

Epicrisis

Zgodovina primera Diabetes mellitus se konča s pisanjem epikrize. Lahko se izpušča, prenaša ali posmrtno.

Ta del dokumenta mora vključevati:

  • kratek opis hospitalizacije, vključno z diagnozo, testi in pregledi, ki jo potrjujejo, zdravljenje, opravljeno z obveznim seznamom vseh postopkov, manipulacij in tehnik, pa tudi z zdravili v natančnem odmerjanju, pogostosti in trajanju sprejema,
  • jasno napisana priporočila za nadaljnje zdravljenje - zdravila, metode nadzora in metode popravljanja glukoze v krvi, vrsta terapevtske prehrane in prehranske omejitve, oblike fizioterapevtskih vaj in odmerjanje telesne aktivnosti.

Končno epkrizo podpišeta zdravnik in predstojnik oddelka. V nekaterih primerih se na koncu dokumenta lahko pojavi tretji podpis - namestnik glavnega zdravnika za profil (endokrinologija, pediatrija).

Na opombo. Drugi, ožigosani izvod zgodovine primerov se pacientu pred podpisom izroči v posebnem stolpcu prvega izvirnega dokumenta.

Postopek seznanitve pacienta z njegovo anamnezo

Dokument Zdravstvena anamneza je v arhivu zdravstvene ustanove shranjena 25 let

Zaradi tega, ker je v izvirnem dokumentu zgodovina primerov pravno zavezujoča in se lahko uporablja na sodišču za kazensko ali upravno odgovornost zdravnikov ali zdravstvenih ustanov, je dostop do njega omejen in zagotovljen v skladu s posebnimi pravili in previdnostnimi ukrepi.

Če je treba bolnika ali njegovega zakonitega zastopnika z njim še enkrat seznaniti, je potreben naslednji postopek:

  • napišite pisno zahtevo v standardizirani obliki,
  • to potrdi s podpisom glavnega zdravnika zdravstvene ustanove,
  • pridobite informacije o določenem času, datumu in kraju, kjer se bo postopek izvajal (za to je v bolnišnicah posebna soba in vodi se evidenca obiska).

Preden izvirnik Istre izroči v pregled, se iz njega odstrani papirnati izvod, obiskovalec pa prejme potrdilo o spoštovanju dokumenta. Celotne informacije o postopku pregleda zgodovine bolezni, shranjene v arhivu, najdete v odredbi Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 425-n z dne 29.07.2016.

Zdravstvena zgodovina. Nosečnost 1, 38 tednov. Diabetes mellitus tip I. Huda gestoza. Kronična urogenitalna okužba.

Ministrstvo za znanost in izobraževanje Ruske federacije
Novosibirska državna univerza
Medicinska univerza
Oddelek za porodništvo in ginekologijo

ZGODOVINA POVEZANOSTI
Klinična diagnoza: Nosečnost 1, 38 tednov. Diabetes mellitus tip I. Huda gestoza. Kronična urogenitalna okužba

Priimek, I.O.
Starost: 19 let
Datum rojstva: 17.08.1993.
Spol Ženska
Kraj bivanja: Novosibirsk
Rusko državljanstvo
Izobrazba: srednja
Kraj dela: učitelj
Datum prejema: 08.09.2012
Obdobje nadzora: 10 - 11.09.2012
Diagnoza ob sprejemu: nosečnost I, 37 tednov, huda gestoza

V času pregleda se pritožuje zaradi hitre utrujenosti, splošne oslabelosti, edema spodnjih okončin.

Diabetes mellitus tipa I
Dedne zgodovine niso obremenjene
Alergijska zgodovina ni obremenjena
Zavrača slabe navade
Raket, sifilis, tuberkuloza, hepatitis C, venerične bolezni zanikajo
Izvedenih ni bilo hemotransfuzij
Mož: 23 let, zdrav, kadi 7 let.
Posebna porodniška anamneza:

Menstruacija pri 13 letih, vzpostavljena takoj, 7 dni, po 21 dneh, redna, neboleča, obilna. Spolno živi od 17 let. Poročen, poroka 1, registriran. Kontracepcija pred nosečnostjo: kondom.
Ginekološke bolezni: zanika
Nosečnosti pred sedanjostjo ni bilo.
Zadnja menstruacija 25.12.2012 Prvi obisk v predporodni ambulanti v obdobju 5 tednov. Prvo gibanje ploda pri 22 tednih. Tečaj nosečnosti:
Potek nosečnosti:
I trimesečje: 7 tednov Hospitalizirana z diagnozo grožnje spontanega splava. Zdravljenje - dufoston.
II trimesečje: 17 tednov Diagnoza - ARVI. Zdravljenje - bioporox, strepsils.
22 tednov Diagnoza - bakterijska vaginoza St. Aureus. Zdravljenje - amoksiciklin, voluven, plazmafereza.
25 tednov Diagnoza - bakterijska vaginoza E. coli. Zdravljenje - Gentomicin, Actovegin, Fraxiparin
III trimesečje: 30 tednov Diagnoza - oligohidramnios IB po Dopplerju. Zdravljenje - Fraxiparine, Voluven, Sumomed.
34 tednov Hospitalizirana na oddelku za patologijo nosečnic mestne klinične bolnišnice №1. Diagnoza - FGRP I st. Zdravljenje - pentoksifilin, vaginalno sanacija z raztopino klatrimazona št. 6.
36 tednov Hospitalizirana v oddelku za zdravljenje mestne klinične bolnišnice №1. Diagnoza - huda gestoza
37 tednov Hospitalizirana v ICU MBUZ GKB št. 25.
38 tednov Hospitalizirana na oddelku za patologijo nosečnic mestne klinične bolnišnice №1.

Pogoj je zadovoljiv
Zavest je jasna
Višina: 165 cm
Teža: 80,3 kg, skupni prirast teže: 13,5 kg.
T = 36,5
BP: na desni strani - 120/70 mm. rt. st.
na levi roki - 125/80 mm. rt. st.
Srčni utrip: 75 bpm.
Fizika je normostenična. Koža je čista, normalne barve in vlage, turgor in elastičnost se ne spreminjata, podkožna maščoba je zmerno izražena, rast las je ženska. Oslabljeno vezikularno dihanje, brez sopenjanja. Ritem srca je pravilen, toni so jasni, ritmični, razmerje tonov je ohranjeno. Brez hrupa. Sluznica ust ni spremenjena, jezik ni obložen, trebuh je mehak, neboleč pri palpaciji. Jetra vzdolž roba kostnega loka, biliarni simptomi in Pasternacjeckov simptom so negativni.

Distantia spinarum - 26 cm
Distantia cristarum - 29 cm
Distantia trochanterica - 30 cm
Zunanja podloga - 20 cm
Conjugata diagonalis - 13 cm
Obseg trebuha 127 cm
Maternični fundus stoječe višine 33 cm
Soloviev indeks 14,5 cm,
Michaelis diamant: 11 * 9cm,
palpacija: položaj ploda je vzdolžen, predstavljena je glava ploda, pogled od spredaj, prvi položaj. Glava je pritisnjena ob vhod v majhno medenico. Srčni utrip ploda je jasen, ritmičnih 130 utripov na minuto.
Pri vaginalnem pregledu: ozka, čista koža, sečnica in Bartholinova žleza se ne spremenijo, zunanji spolni organi se razvijejo glede na ženski tip. Maternični vrat se nahaja vzdolž osi maternice, sluznica je roza, p.v. = 2,5 cm na obodu se zmehča, maternični žrelo je zaprt, ogrinjalo nedosegljivo, fetalni mehur je nedotaknjen, izcedek je lahek.
Ocenjena teža ploda: 4200 (Jordanijeva formula)
4000 (po Yakubovi formuli)
Predviden datum zapadlosti: 02.09.2012 (glede na datum zadnje menstruacije)
Otekanje noge, beljakovine v urinu so negativne.

Laboratorijske in instrumentalne raziskave:

08.09.2012. Splošna analiza krvi

Norma rezultata kazalnika
Eritrociti 3,5 4,0-5,0x1012
Hemoglobin 120 120-140
Barvni indeks 0,7 0,85-1,05
Hematocrit 38 38,0-39,0
Trombociti 170 180-320
Levkociti 10 4.0-8.0x109
Rod-jedrski 2 1-5
Segmentirano jedro 65 42–72
Eozinofili 1 0–5
Limfociti 19 25-40
Monociti 5 0-8
ESR 10 2-12

08.09.2012. Splošna analiza urina

Norma rezultata kazalnika
Specifična teža 1005 1010 - 1025
Barva slamnato rumena Različni odtenki rumene barve
Preglednost Transparentna
Reakcije 5,5 5-7
Beljakovine odsotne
Odsoten sladkor
Aceton odsoten
Levkociti 4 0-6 v vidnem polju
Eritrociti 1 0-3 v vidnem polju
Ledvični epitelij Do 5 0-10 v vidnem polju
Bakterije so odsotne