Laboratorijska diagnostika kroničnega pankreatitisa

... vrednosti pogostnosti kroničnega pankreatitisa nenehno rastejo zaradi izboljšanja diagnostičnih metod.

Kronični pankreatitis je počasi progresivna vnetna bolezen trebušne slinavke, za katero je značilna žariščna nekroza v kombinaciji s fibrozo in vodi do postopnega zmanjšanja ekso- in endokrine funkcije organa (tudi potem, ko etiološki dejavnik preneha delovati). Običajno za kronični pankreatitis velja, kadar vnetni proces v trebušni slinavki traja več kot 6 mesecev.

(!) V Rusiji je razširjenost kroničnega pankreatitisa med otroki 9-25 primerov, med odraslimi pa 27-50 primerov na 100.000 prebivalstva.

Diagnoza kroničnega pankreatitisa temelji na podatkih objektivnih kliničnih, instrumentalnih (ultrazvok, računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco, ERCP) in laboratorijskih raziskav. Podrobneje razmislimo o laboratorijski diagnozi kroničnega pankreatitisa.

1. Klinični krvni test (ob poslabšanju kroničnega pankreatitisa, lahko pride do levkocitoze, pospešene ESR. Z razvojem beljakovinsko-energetske podhranjenosti - anemije).

2 Študija vsebnosti (aktivnosti) encimov trebušne slinavke:
• amilaza v krvi in ​​urinu: v obdobju remisije kroničnega pankreatitisa je lahko normalno, pri poslabšanju se zmerno poveča (za 30%), zvišanje serumske amilaze za več kot 4 norme, pomisliti moramo na akutni pankreatitis; urinska amilaza je manj občutljiv označevalec akutnega pankreatitisa kot krvna amilaza;
• elastaza-1 v krvi in ​​blatu (glej točko 4) je zelo občutljiv marker; aktivnost tega encima v krvi narašča pri pankreatitisu prej kot raven drugih encimov in se zadrži dlje.

(!) Z encimski imunorbentni test za določanje elastaze-1 v blatu je trenutno "zlati standard" - najbolj informativen od neinvazivnih metod za diagnosticiranje eksokrine insuficience trebušne slinavke (glej točko 4). Ta encim je popolnoma specifičen za trebušno slinavko, se ne razgradi pri prehodu skozi prebavila in, kar je pomembno, nadomestno zdravljenje z zdravili ne vpliva. Eksokrina insuficienca se diagnosticira z zmanjšanjem elastaze 1 pod 200 µg / g izmeta.

3. Drugi encimi trebušne slinavke. Zelo občutljivi in ​​specifični testi, ki kažejo na poslabšanje bolezni, so povečanje aktivnosti serumske lipaze, pa tudi serumskega tripsina in zmanjšanje koncentracije zaviralca tripsina. Toda s hudo fibrozo trebušne slinavke je raven encimov v serumu, tudi ob poslabšanju bolezni, lahko normalna ali nizka..

4. Ocenjevanje eksokrine funkcije trebušne slinavke: izvedeno s pomočjo sonde (invazivno, ki zahteva uvedbo črevesne sonde) in metod brez sonde. Metode sonde (testi) so informativne, vendar naporne, drage in lahko zapletajo in se danes redko uporabljajo. Prednost sondabilnih metod je varnost za pacienta in sorazmerno nizki stroški, vendar imajo skoraj vsi nizko občutljivost in specifičnost v primerjavi z invazivnimi metodami. ! Metode sonde in sonde se ne štejejo za vsakega bolnika s prebavili.

(1) standardna skatološka študija: merila za eksokrino insuficienco so povečana vsebnost nevtralne maščobe in mila v blatu z nekoliko spremenjeno vsebnostjo maščobnih kislin; povečano število mišičnih vlaken v blatu (kreatorrhea) - je poznejši znak insuficience trebušne slinavke kot steatorreja in kaže na hujšo stopnjo motenj;

(2) količinsko določanje fekalne maščobe je naporen, vendar informativen test (običajna maščoba v blatu je manj kot 5 g / dan):
• metode sonde - (1) test секреka-pankreozmin (tajin-holecistinokinin) temelji na oceni povečanja izločanja v ozadju dajanja tajina in holecistokinina; občutljivost in specifičnost metode je več kot 90%, vendar je ni mogoče uporabiti za diferencialno diagnostiko z drugimi boleznimi trebušne slinavke, saj so patološki rezultati zabeleženi pri 75–90% raka, cistične fibroze in drugih bolezni trebušne slinavke; (2) metoda posredne sonde (Lundov test) temelji na zbiranju tanke črevesne vsebine z intubacijo po zaužitju standardnega zajtrka; občutljivost preskusa je odvisno od stopnje zunanje insuficience trebušne slinavke od 66 do 94%; večina avtorjev poroča o nizki občutljivosti tega testa v zgodnjih fazah eksokrine insuficience; lažno pozitivne rezultate lahko zabeležimo pri bolnikih s celiakijo, gastrinomi, diabetes mellitusom;
• metode sonde brez diagnostike so enostavnejše, cenejše in imajo minimalno tveganje za zaplete, vendar imajo manj občutljivosti in specifičnosti kot metode sonde; vsi temeljijo na peroralni uporabi posebnih substratov za encime trebušne slinavke; po interakciji slednjih z encimimi trebušne slinavke v urinu in / ali v krvnem serumu se določijo produkti cepitve, po številu katerih se presoja stopnja eksokrine insuficience: 1 - test z benthiramidom * (test NBT - PABA); 2 - jod-lipol test: lipaza razgradi jodlipol na jodide, ki jih določimo v urinu; 3 - test fluorescein-dilaurata.

* Bentiramidni test (NBT-PABA test). Glede na dejstvo, da N-benzoil-L-tirozil-p-aminobenzojska kislina (NBT - tripeptid, specifičen za kimotripsin) hidrolizira kimotripsin v p-aminobenzojsko kislino (PABA); PABA se nato absorbira, konjugira v jetrih in izloči z urinom, kjer se določi. Raven PABA v urinu odraža količino kimotripsina, ki jo izloči trebušna slinavka. Občutljivost testa je 83%, specifičnost 89%. Lažno pozitivni rezultati so opaženi pri približno 1/4 bolnikov z boleznimi tankega črevesa.

Prav tako neomejene metode za preučevanje eksokrine insuficience trebušne slinavke pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom vključujejo:
• določitev stopnje porabe plazemskih aminokislin v trebušni slinavki: metoda temelji na dejstvu, da trebušna slinavka, ko jo stimuliramo s sekreinom ali ceruleinom, absorbira veliko količino aminokislin iz krvne plazme, ki so potrebne za sintezo encimov trebušne slinavke; občutljivost metode je 69–96%, specifičnost 54–100%;
• kvalitativna scatološka študija: splošna merila za eksokrino insuficienco se štejejo za povečano vsebnost nevtralne maščobe in mila z rahlo spremenjeno raven žolčnih kislin, povečanje vsebnosti neprebavljenih mišičnih vlaken, pa tudi prisotnost velikih drobcev nebabačene hrane v blatu;
• kvantitativno določanje maščobe v blatu: metoda temelji na dejstvu, da se po zaužitju 100 g maščobe s hrano v blatu na dan izloči do 7 g nevtralne maščobe in maščobnih kislin; povečanje njegove količine kaže na motnje prebave in absorpcijo maščobe;
• določanje fekalnega tripsina in kimotripsina: test temelji na merjenju ravni tripsina in kimotripsina v vzorcih blata (najbolje iz dnevne količine); občutljivost testa je 70–90%, specifičnost 50–80%; pri določanju vsebnosti kimotripsina v blatu dobimo približno 10% lažno negativnih in 13% lažno pozitivnih rezultatov.

Trenutno je najbolj informativen način za oceno eksokrine funkcije trebušne slinavke določitev aktivnosti pankreasne elastaze-1 (E1), encima trebušne slinavke, ki ostane nespremenjen med svojim tranzitom skozi črevesje. Koncentracija tega encima v blatu odraža resnično stanje eksokrine funkcije trebušne slinavke. Koncentracija E1 v duodenalnem soku je 4-6% celotne beljakovine. E1 je stabilen med shranjevanjem vzorcev blata: pri + 4-80C do 3 dni; pri -200C - do 1 leta. Za razliko od drugih diagnostičnih metod za eksokrino delovanje ima določanje E1 v blatu naslednje prednosti:
• E1 je popolnoma specifičen za trebušno slinavko;
• E1 je najbolj stabilen encim med črevesnim tranzitom, njegova količina v blatu pa je 5-6 krat večja kot v duodenalnem soku, koncentracija E1 pa odraža sekretorno sposobnost trebušne slinavke. Tako je s pomočjo testa E1 mogoče ugotoviti ali izključiti prisotnost eksokrine insuficience trebušne slinavke;
• rezultati določanja so v korelaciji z rezultati invazivnih testov;
• razlike v koncentraciji E1 fekalije, pridobljene pri različnih posameznikih, so zelo nepomembne;
• nadomestno zdravljenje z encimi ne vpliva na koncentracijo E1 (monoklonska protitelesa, uporabljena v tem testu, ne vplivajo na živalsko elastazo, ki je prisotna v encimskih pripravkih).

pet. Ocena endokrine funkcije trebušne slinavke: motnje presnove ogljikovih hidratov pri kroničnem pankreatitisu odkrijejo pri približno 1/3 bolnikov; vsem bolnikom s kroničnim pankreatitisom svetujemo, da opravijo test tolerance na glukozo, da odkrijejo oslabljeno toleranco za glukozo in diabetes mellitus.

Ocena izločilne funkcije trebušne slinavke

Pankreasa običajno izloči 1,5-2,5 litra vodne izoosmotske alkalne (pH 8,0-8,5) tekočine na dan, katere visok pH je posledica visoke vsebnosti bikarbonata - 100-125 mmol / l. Druga komponenta trebušnega soka - encimi igrajo ključno vlogo pri prebavi beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov v črevesju.

Za predhodno oceno zunanje funkcije trebušne slinavke se uporabljajo ti koprogrami: steatorreja (izločanje več kot 7-9 g maščobe v blatu, ko je bolnik na dieti, ki vsebuje 100 g maščobe). V razmeroma blagih primerih kroničnega pankreatitisa steatorrejo opazimo v 30-35%, v hudih primerih (zlasti s kalcificirajočo varianto) - v 65-75%. Vrednotenje polifekalnih snovi (teža iztrebkov presega 400 g, rezultati so zanesljivi samo z vsakodnevnim tehtanjem zalede 3 dni) je tehnično neprijetno, nizka občutljivost metode pa preprečuje široko uporabo.

Ocena delovanja s pomočjo testov:

Lundtov test temelji na sposobnosti posebne mešanice, da inducira endogeno proizvodnjo sekreina in pankreozimina - hormonov, ki jih proizvaja dvanajstnična sluznica.

Za test uporabimo duodenalno sondo z dvema obturatorjema, ki omogoča pridobivanje soka trebušne slinavke z razmeroma majhnimi nečistočami. V trenutku, ko je sonda po zaključku refleksa žolčnika zanesljivo v dvanajstniku, z nesproščeno vsebino dvanajstnika pacient spije mešanico naslednje sestave: sojino olje 13 g (ali 15-18 g oljčnega olja), mleko v prahu 15 g, glukoza 45 g, sadni sirup 15 ml, destilirana voda do 300 ml.

Juodenalni sok se nabira 2 uri. To vključuje 30 minut pred uvedbo dražljaja (določitev bazalnega izločanja sekreina in pankreosimina) in 90 minut po uvedbi dražljaja (določitev stimulirane sekrecije).

Secretin-pancreozymin test. Fiziološke osnove testa in delno mehanika izvedbe so predstavljene v opisu Lundtovega testa. Secretin proizvajajo S-celice, pretežno iz proksimalnega dvanajstnika, pogosteje kot odziv na zakisanje črevesja (pri pH 4,5 in manj). Železo reagira na vnos sekreina z izločanjem velike količine soka, ki je bogat z bikarbono in z encimi.

Cholecystokinin (pancreozymin) izločajo celice dvanajstnika, ki se nahajajo nekoliko globlje od S-celic, pogosteje kot odziv na maščobe in beljakovine v hrani. Železo reagira na vnos pankreosimina z izločanjem majhne količine soka, bogatega z encimi in z malo bikarbonata. Odmerek pankreozmina - 1 U / kg telesne teže.

Namesto pancreozymina se pogosto uporablja hormon cerulein (odmerek 75 ng / kg), ki deluje podobno kot pankreozmin. Po aplikaciji hormona (pankreozmin ali cerulein) študija nadaljuje 40 minut. Nato se tajin daje s hitrostjo 1 U / kg telesne teže. Naslednja študija vsebine dvanajstnika se izvede v 80 minutah.

Normalni parametri testa za pankreosimin-tajin po M. M. Bogerju (1982):

0 povečajo izločanje 184 ± 19 ml / h.

Koncentracija bikarbonata 85 ± 16 mmol / L ali 15 ± 3 mmol / h.

Aktivnost amilaze 111 ± 11 nkat / kg.

Aktivnost lipaze 61 ± 10 nkat / kg.

Aktivnost tripsina 4,9 nkat / kg.

V začetni fazi kroničnega pankreatitisa pride do povečanja obsega izločanja z normalno ali le nekoliko zmanjšano proizvodnjo bikarbonatov. Z napredovanjem bolezni se proizvodnja bikarbonata začne zmanjševati in šele v naprednih primerih se aktivnost samih encimov očitno zmanjša. V nasprotju s tem vzorcem s tumorjem žleze opazimo izrazito zmanjšanje volumna izločanja. Hkrati se lahko vsebnost bikarbonatne alkalnosti in aktivnost encimov v volumnu izločanja zmanjšata (kar opazimo tudi pri posebno hudih oblikah kroničnega pankreatitisa) ali normalno..

Test PABA (PABA-test) temelji na zaužitju 1-2 g tripeptida para-aminobenzojske kisline, 1 g te snovi pa vsebuje 340 mg para-aminobenzojeve kisline. Preskusna snov se razgradi s kimotripsinom v tankem črevesju. Odstotek cepitve para-aminobenzojske kisline se ugotovi z izločanjem te spojine z urinom. Urin se pregleduje 8 ur. Sulfonamidi, meso v pločevinkah, stročnice izkrivljajo rezultate študije in vnos encimov trebušne slinavke. Običajno se vsaj 50% odvzete para-aminobenzojske kisline izloči z urinom 8 ur.

Secretin-pancreozymin test

Dodatne informacije zagotavljajo številni testi, zlasti test s tajin-pankreozminom - najzanesljivejši test za določitev eksokrine insuficience trebušne slinavke.

Normalne vrednosti testa na tajin-pankreozmin

Obseg izločanja184, ml / h
Koncentracija sode bikarbone85, mmol / l
Aktivnost amilaze111, nkat / kg
Aktivnost lipaze61, nkat / kg
Aktivnost tripsina4,9, nkat / kg

V začetni fazi kroničnega pankreatitisa se količina izločanja poveča z normalno ali le nekoliko zmanjšano proizvodnjo bikarbonatov. Z napredovanjem bolezni se proizvodnja bikarbonata začne zmanjševati in šele v naprednih primerih se aktivnost samih encimov očitno zmanjša..

V nasprotju s tem vzorcem s tumorjem žleze opazimo izrazito zmanjšanje volumna izločanja. Hkrati sta lahko vsebnost alkaricije bikarbonata in encimska aktivnost v volumnu izločanja tako zmanjšani kot normalni..

"Secretin-pancreozymin test" in drugi članki iz poglavja Bolezni trebušne slinavke

Najboljši načini za pregled trebušne slinavke: 11 natančnih pregledov

Pankreasa je pomemben organ v prebavnem in endokrinskem sistemu, ki uravnava prebavo hrane in raven sladkorja v krvi. Kako se pripraviti na diagnozo in kakšne teste vzamemo za bolezni trebušne slinavke, se boste naučili iz tega članka.

Zdravje trebušne slinavke v vaših rokah!

Kaj najprej preveriti

Najprej morate oceniti splošno stanje telesa..

Prva skupina analiz in pregledov trebušne slinavke vključuje:

  1. CBC in število trombocitov.
  2. Splošna analiza urina.
  3. Biokemijski krvni test: skupni protein in njegove frakcije, skupni in neposredni bilirubin, glukoza, lipidni profil, kreatinin, sečnina, ALT, AST, LDH, gama-GGT, alkalna fosfataza, kalij, kalcij, natrij, klor, CRP.
  4. Koagulogram.
  5. Koprogram.

Splošna analiza krvi

Za akutni pankreatitis je značilno povečanje levkocitov do 20 tisoč s premikom formule levkocitov v levo. Pri kroničnem poteku ta kazalnik nekoliko presega referenčne vrednosti. Pospešena ESR bo kazala na prisotnost vnetnega procesa.

Splošna analiza urina

Ta test ni specifičen za vpletenost trebušne slinavke. Toda s padcem glukozne tolerance ali diabetes mellitus se bo vsebnost sladkorjev in ketonskih teles povečala v urinu..

V primeru tvorbe tumorja v glavi trebušne slinavke se razvije sindrom biliarne obstrukcije in holestaze. Urin bo postal temno rjav ("pivo obarvan urin"), v usedlini pa se bo našel porast urobilinogena in bilirubina..

Biokemija krvi

Krvni testi lahko zdravniku veliko povejo, kako organ deluje.

Standardni nabor kazalnikov, ki jih običajno predpišejo zdravniki, dokaj v celoti odraža stanje vseh organov.

Če je žleza poškodovana, se bodo pojavile naslednje spremembe:

  • znižanje ravni skupnih beljakovin pod 60 g / l zaradi albumina;
  • povečan holesterol in lipoproteini nizke gostote;
  • koeficient aterogenosti je višji od 4;
  • povečana alkalna fosfataza in gama-GGT z razvojem holestaze;
  • lahko se poveča raven transaminaz ALT in AST, kar kaže na stopnjo uničenja celic;
  • povečana laktat dehidrogenaza (LDH), kar krši presnovo glukoze;
  • c-reaktivni protein se poveča v prisotnosti vnetnega žarišča.

Za pridobitev zanesljivih rezultatov pregledov je potrebno vse teste izvajati strogo na prazen želodec..

Koagulogram

Pri kroničnem pankreatitisu ni motnje strjevanja krvi, toda pri akutnem razvoju bolezni zaradi sproščanja encimov v kri v koagulogramu se antitrombin III zmanjša.

Skatologija

Analiza blata se naredi za iskanje stopnje poškodbe prebavil. Z boleznijo trebušne slinavke bo motena prebava beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov. Iztrebki dobijo kašasto konsistenco in gnilo vonj, lahko so delci neprebavljene hrane. Povečana vsebnost mišičnih vlaken in vezivnega tkiva, nevtralne maščobe, škroba. Poleg tega lahko preučite poseben encim, elastazo-1, ki se s pankreatitisom poveča v blatu.

Sploh ni treba vzeti analize stolčka za mikrofloro, ta metoda ni učinkovita za diagnosticiranje pankreatitisa.

Posebna laboratorijska diagnostika

Bolečine v pasu so znak pankreatitisa

Ob sumu na bolezen trebušne slinavke na podlagi rezultatov testov zdravnik ni zapravil nič časa, da bi vas napotil na ožji obseg študij.

Katere preizkuse je treba opraviti:

  1. serumski fermentogram: amilaza trebušne slinavke, lipaza, tripsin, tripsin.
  2. hormoni trebušne slinavke.
  3. diastaza urina.
  4. določitev ravni encimov trebušne slinavke v duodenalnem soku.
  5. funkcionalni in stresni testi.
  6. opredelitev tumorskih markerjev.
  7. napredna diagnostika bo omogočila celovito preverjanje delovanja organa in postavitev končne diagnoze.

Fermentogram v serumu

Z akutnim ali poslabšanjem kroničnega pankreatitisa v venski krvi se bo koncentracija encimov žleze povečala. Najbolj občutljiva metoda je določanje ravni proteina za aktivacijo tripsinogena v krvi..

Raven encima fosfolipaze A2 kaže na prisotnost destruktivnih procesov. Alfa-2-antitripsin se nanaša na prognostične kazalnike poteka pankreatitisa: višji kot je, slabša je prognoza.

Če imate slabe analize: njegovi encimi delujejo na trebušno slinavko, kar sproži proces samouničenja. V tem primeru je za pregled in stabilizacijo vitalnih znakov potrebna nujna hospitalizacija na oddelku za intenzivno nego..

Hormonski profil

Trebušna slinavka proizvaja tri hormone:

  1. inzulin: znižanje krvnega sladkorja;
  2. glukagon: eden izmed hormonov, ki povečuje glukozo, kadar je nezadostna;
  3. C-peptid: koncentracija te snovi bo pokazala stopnjo aktivnosti proizvodnje lastnega insulina.

Če testi pokažejo nepravilnosti, vas napotijo ​​k endokrinologu.

Diastaza urina

Preverjanje ravni amilaze v serumu ni poceni. Ni vsak bolnišnični laboratorij pravih reagentov. Hitrejša metoda je določiti raven diastaze v urinu. Diastaza je produkt razgradnje amilaze, ki bo določen, ko se koncentracija encima v krvi poveča.

Ta test ima pri kroničnem pankreatitisu majhno občutljivost, zato je priporočljivo določiti raven amilaze trebušne slinavke..

Raven encimov v vsebini dvanajstnika

Za pregled trebušne slinavke je treba določiti vsebnost encimov v dvanajstniku. Za to se izvaja dvanajstna intubacija: bolnik pogoltne tanko gumijasto cev, skozi katero se odvzame vsebina dvanajstnika..

Z zmanjšanjem koncentracije encimov in bikarbonatov se potrdi poškodba organov. Ta metoda je kombinirana s stresnimi testi, katerih študija se uporablja pri sumu na kronični pankreatitis..

Funkcionalni testi

Funkcionalni testi so potrebni za preverjanje aktivnosti organa pri izčrpavajoči kronični bolezni. Po povečanju obremenitve trebušne slinavke, ki jo ustvarijo nekatera zdravila, se ugotovi, kateri del trpi - eksokrin ali endokrini.

Endokrina in zunanja funkcija trebušne slinavke

Najpogosteje uporabljeni postopki, katerih dekodiranje se izvede skupaj z drugimi analizami:

  1. Test tolerance na glukozo. Zdravnik bo s tem testom presodil, koliko trebušne slinavke lahko nadzoruje raven sladkorja v krvi. Pred testom se preveri pacientova raven glukoze na tešče. Nato morate popiti kozarec sladke vode, po katerem se vsaka 3 ure oceni koncentracija glukoze. Če se številka sčasoma ne zmanjša, govorijo o oslabljeni toleranci za glukozo.
  2. Preskus klorovodikove kisline in olja. Med duodenalno intubacijo se v votlino dvanajstnika injicira šibka raztopina klorovodikove kisline in olivno olje. Te snovi stimulirajo celice trebušne slinavke in s tem povečajo koncentracijo encimov.
  3. Secretin-pancreozymin test. To je sodobna različica testa klorovodikove kisline. V dvanajstnik se injicirajo encimi Secretin in pancreozymin, ki aktivirajo delo žleze. Prostornina izločenega izločanja se oceni, kolikšna je raven bikarbonatov in encimov. S tem testom se oceni zunanji del trebušne slinavke.

Tumorski markerji

Nekaj ​​časa lahko z rakom trebušne slinavke stanje osebe ostane razmeroma zadovoljivo. Pri zgodnji diagnozi onkološkega procesa lahko pomaga le ultrazvok ali CT, pa tudi krvni test za tumorske markerje. To so specifični glikoproteini, ki pod določenimi pogoji kažejo, kateri organ je prizadet.

Morda vas bo zanimalo:

Če sumite na neoplastični proces v trebušni slinavki, se vzamejo naslednji testi:

  1. CA-242 je tumorski marker, ki se pojavi v periferni krvi pri raku trebušne slinavke, majhne in danke. Prav tako lahko njegovo visoko raven najdemo pri akutnem pankreatitisu, cista trebušne slinavke.
  2. CA 19-9 je manj specifičen marker raka trebušne slinavke. Včasih ga odkrijemo pri raku debelega črevesa, žolčnika, akutnem pankreatitisu, cirozi jeter, virusnem hepatitisu in holelitiazi.
  3. CA 72-4 - sintetizirajo ga epitelijske celice, povečuje se z poslabšanjem pankreatitisa in prisotnostjo benignih tumorjev žleze.
  4. ACE ali alfa-fetoprotein - proizvajajo ga jetrne celice in povečajo pri tumorjih trebušne slinavke, jeter in debelega črevesa.
  5. CA 125 je še en glikoprotein z visokimi nivoji, ki podpira rak trebušne slinavke. Tumorski marker je značilen tudi za raka želodca, jeter, kronične bolezni pljučnega sistema.

Včasih zdravniki predpišejo eno ali več vrst markerjev tumorjev, da povečajo zanesljivost in natančnost študije. Vendar metoda ni zelo specifična, saj kaže škodo ne samo trebušne slinavke, temveč tudi jeter, debelega črevesa, bronhijev..

Zaključek

Obilje maščob in hitrih ogljikovih hidratov v prehrani, kajenju in zlorabi alkohola povzročajo nepopravljivo škodo trebušni slinavki. Opazni simptomi pri kroničnem pankreatitisu se pojavijo, ko je 90% uničenja žleznega tkiva. Prvotne znake bolezni je mogoče pravočasno odkriti z rednim dispanzerjem..

Če ste ljubitelj okusne in veliko hrane, po pogostitvi vas boli želodec, pomislite na svoje zdravje. Zdaj veste, kako preveriti trebušno slinavko in katere preiskave je treba storiti. Zdravnik vas bo pregledal in vam dal priporočila.

Spletno mesto za zdravje

DIAGNOSTIČNE METODE

1. Laboratorijska diagnostika napada CP

Laboratorijska diagnostika napada CP temelji na prepoznavanju pojava sproščanja (izhlapevanja) encimov v kri, ki se razvije med uničenjem parenhima organa in zvišanjem intraduktalnega tlaka. Encimi vstopijo v intersticijsko tekočino, nato v limfo in kri ter kasneje vstopijo v urin.

Določitev amilaze in izoencimov v krvi in ​​urinu. Določanje ravni amilaze v krvi in ​​urinu je najpogostejši diagnostični test in ena prvih biokemičnih metod za diagnosticiranje pankreatitisa. Podatki o stabilnosti α-amilaze so nasprotujoči - od nekaj ur pri sobni temperaturi do tedna, kar pojasnjuje nizko občutljivost metode. Nizka občutljivost določanja amilaze v krvi in ​​urinu je povezana tudi s kratkim trajanjem hiperamilasemije in hiperamilazurije pri pankreatitisu. Torej, raven amilaze v krvi se začne povečevati po 2-12 urah od začetka poslabšanja bolezni, doseže največ po 20-30 urah, normalizira pa se po 2-4 dneh z ugodnim potekom bolezni. Vsebnost amilaze v urinu se začne povečevati po 4-6 urah od začetka bolezni, po 8-10 urah pa se že lahko normalizira.

V obdobju poslabšanja CP lahko aktivnost amilaze v krvi in ​​urinu ostane v mejah normale, saj pri takih bolnikih povečanje encimske aktivnosti pride na podlagi prvotno nizke ravni, povezane s fibrozo parenhima trebušne slinavke. Pri hudem, progresivnem poteku pankreatitisa lahko aktivnost amilaze "izčrpava" do normalnih in nenormalnih vrednosti. Na splošno ima lahko do 20% bolnikov s pankreatitisom normalno koncentracijo amilaze v serumu.

Pogosteje v literaturi obstaja mnenje, da je določanje vsebnosti amilaze v urinu bolj informativno kot v krvi, saj je hiperamilazurija bolj obstojna kot hiperamilazurija, čeprav se nekateri avtorji držijo nasprotno. Razpoložljivost odvzema urina omogoča, da se študija ponovi večkrat in zato razkrije celo majhen porast kazalca.

Razlaga rezultatov študije skupne amilaze v krvi in ​​urinu je zapletena tudi zaradi dejstva, da je encim vsebovan v slinavkah, debelem črevesju, skeletnih mišicah, ledvicah, pljučih, jajčnikih, jajcevodih. Amilolitično aktivnost določamo v mleku, slini, solzni tekočini, znoju. Amilaza ni strog encim, ki je specifičen za trebušno slinavko, zaradi česar se njegova raven v bioloških tekočinah lahko poveča zaradi nepankreasnih vzrokov (tabela 1).

RV povezaneBrez RVBrez trebuha
1. Pankreatitis, psevdociste, absces 2. Rak žleze 3. Trauma 4. ERCP 5. Obstrukcija pankreasnih kanalov 6. Prekomerno spodbujanje izločanja1. Perforacija votlih organov 2. mezenterični infarkt 3. obstrukcija črevesja 4. holangitis, holecistitis 5. apendicitis 6. zunajmaternična nosečnost 7. tumorji in ciste jajčnikov 8. odpoved ledvic1. Patologija žlez slinavk (travma, tumorji, okužba) 2. Pljučnica 3. Tumor pljuč 4. Diabetična acidoza 5. Travmatična poškodba možganov 6. opekline

Za povečanje specifičnosti hiperamilasemije je priporočljivo razmisliti o povečanju ravni encima 3-6 krat kot diagnostično pomembnem. Vendar raven amilaze v krvi patognomonika za pankreatitis ne obstaja. Zaradi znatne rezerve encima v akinarskih celicah lahko vsaka kršitev njihove celovitosti ali najmanjša oviranost iztoka izločanja trebušne slinavke povzroči znatno sproščanje amilaze v kri tudi z blagim potekom pankreatitisa, ni neposredne povezave med resnostjo pankreatitisa in amilasemije.

Za povečanje specifičnosti preučevanja amilaze v krvi je treba določiti ne celotno vsebnost encima, temveč pankreasno izoamilazo. Pri zdravih ljudeh p-amilaza predstavlja 40% celotne serumske amilaze, preostalih 60% predstavlja slinava izoamilaza. S CP se to razmerje spremeni: izamilaza trebušne slinavke je 75-80% celotne amilaze v krvi. Ugotavljanje aktivnosti pankreasne izoamilaze je še posebej pomembno pri CP pri bolnikih z normalno skupno vsebnostjo amilaze. Povečanje kazalca kaže na poslabšanje CP, znižanje pa na eksokrino insuficienco trebušne slinavke pri atrofiji akinarnega tkiva in fibrozo organov pri bolnikih, ki so doživeli številne napade.

Določanje imunoreaktivnega tripsina v serumu je test za trebušno slinavko. Vendar je njegova klinična uporaba omejena, saj spremembe koncentracije imunoreaktivnega tripsina v serumu niso dovolj občutljive. Deloma je nizka zanesljivost študij posledica vezave aktivnega tripsina na inhibitorje, od katerih je glavni α1-antitripsin in α2-makro globulin. V tem primeru protitelesa, ki jih vsebujejo ustrezni diagnostični seti, slabo "prepoznajo" tripsin v kombinaciji z zaviralci. V klinični praksi je pogostost lažno negativnih rezultatov precej visoka, zato ta test velja za nezadovoljiv..

V zadnjih letih so bili objavljeni podatki o zadostni informativni vsebini za določanje vsebnosti tripsinagena v urinu. Natančnost določanja nivoja tripsinagen-2 v urinu pri diferencialni diagnozi napada pankreatitisa z akutno trebušno patologijo nepankreasnega izvora je bila ocenjena z občutljivostjo 91% in specifičnostjo 95%. Vendar ima ta test visoke stroške, ki so omejeni. uporaba te metode samo za znanstvene raziskave.

Serumska lipaza in fosfolipaza. Literaturni podatki in diagnostična vrednost določanja aktivnosti serumske lipaze ter čas, v katerem hiperencimija vztraja pri CP, so dokaj nasprotujoči. Deloma je to posledica dejstva, da hiperlipasemija ni strogo specifična za trebušno slinavko, saj se povečuje pri drugih boleznih prebavil. Vendar je povečanje aktivnosti lipaze v krvi dvakrat bolj specifično za CP kot hiperamilasemija.

V zadnjih letih je bil določen pomen v diagnostiki pripisan preučevanju koncentracije fosfolipaze A v krvi in ​​urinu.2, kar je posledica bistvene vloge tega encima pri patogenezi pankreatitisa (tropizem za lipide celičnih membran in sposobnost, da povzročijo njihovo škodo). Poleg tega fosfolipaza A2, cepljenje maščobne kisline iz lecitina tvori lizolecitin, ki ob vstopu v GLP povzroči edem v nekaj minutah, po nekaj urah pa - nekrozo trebušne slinavke. Zato povečanje vsebnosti fosfolipaze v krvi velja za idealnega označevalca destruktivnih procesov. Rezultati številnih raziskav kažejo na visoko občutljivost (do 100%) in specifičnost (do 90%) za pankreatitis pri preučevanju ravni fosfolipaze A v krvi.2 tip 1, ki je specifičen za trebušno slinavko. Dokazano je, da je povečana raven fosfolipaze A2 tip I odkrijemo v krvi prej in traja dlje kot povečanje aktivnosti skupne amilaze, pankreasne izoamilaze, imunoreaktivnega tripsina, lipaze in hiperfosfolipasemije v korelaciji z resnostjo poslabšanja CP.

Aktivnost serumske elastaze 1 v krvi narašča pri pankreatitisu prej kot raven drugih encimov in se zadrži dlje. Določitev aktivnosti elastaze 1 velja za najbolj "pozno" občutljiv test za diagnosticiranje poslabšanj CP, saj povišana raven krvi vztraja 8-10 dni po napadu. V tem obdobju se aktivnost elastaze 1 v krvi poveča pri 100% bolnikov, raven lipaze v 85%, imunoreaktivni tripsin - 58%, pankreasna izoamilaza v 43%, skupna α-amilaza - pri 23% bolnikov.

Peptid aktivacije tripsinogena (PAT) je aminopeptid, ki se sprosti kot posledica aktivacije tripsinogena na tripsin. Po eksperimentalnih podatkih se sproščanje PAT-a v periferni krvni obtok opazi že 15 minut po povzročitvi napada pankreatitisa pri glodalcih. Študije, izvedene pri ljudeh, so pokazale, da je 1 določanje PAT bolj občutljiva in specifična metoda za diagnosticiranje napada pankreatitisa kot določanje serumskih koncentracij amilaze in lipaze. Merjenje koncentracije PAT v urinu v 24 urah od začetka napada zagotavlja določitev resnosti pankreatitisa (natančnost je v prvih 24 urah 70%). Zato se zdi določitev PAP za klinike dobra alternativna metoda za diagnosticiranje poslabšanja CP, vendar so kompleti diagnostičnih reagentov zelo dragi in niso na voljo v številnih bolnišnicah..

Podobno kot pri PAT je mogoče določiti aktivacijski peptid karboksipeptidaze, ki se cepi iz prokarboksipeptidaze kot posledica njegove hidrolize s tripsinom kot markerjem zimogene aktivacije. Občutljivost in specifičnost določitve peptida za aktivacijo karboksipeptidaze kot ocene resnosti pankreatitisa sta bili 84,6% oziroma 59,4%..

Tumorski markerji. Povišanje ravni tumorskih markerjev (CA 19-9, CEA) nad dovoljeno vrednostjo za vnetje je posredni znak preobrazbe CP v raka trebušne slinavke. Ti testi se uporabljajo za diferencialno diagnozo pseudotumoroznih oblik pankreatitisa. Vendar je treba vedeti, da je pogostost povišanega CA 19-9 pri bolnikih s CP primerljiva z kazalniki kazalcev pri vnetnih boleznih žolčevodov in celo pri nekaterih bolnikih z rakom. Spremembe delovanja jeter, ki jih povzroča tumor trebušne slinavke ali CP, lahko povzročijo zvišanje ravni CA 19-9 v serumu zaradi zmanjšanja njegovega molekularnega očistka, ki se pojavlja predvsem s presnovo v jetrih.

Protivnetni proteini in citokini. V zadnjih letih je določanje citokinov postalo obetavna smer pri diagnozi pankreatitisa in oceni resnosti trenutnega napada CP, medtem ko opredelitev tradicionalnih provnetnih beljakovin (C-reaktivni protein in drugi) vse bolj odmika v ozadje glede na najnovejša odkritja v zvezi z reakcijo citokinske mreže na akutno ali kronično vnetje trebušne slinavke, ne zadržuje vode.

V zadnjih letih je bilo dokazano, da imajo protivnetni in regulativni citokini ključno vlogo v patogenezi akutnega in kroničnega pankreatitisa, potencirajo razvoj pankreasne nekroze in nastanek fibroze trebušne slinavke. Ko citokini vstopijo v splošni krvni obtok (s preoblikovanjem lokalne vnetne reakcije v sistemsko), povzročijo razvoj intoksikacijskega sindroma in odpovedi več organov, kar je pogost vzrok smrti. Zdaj je dokazano, da pri pankreatitisu neravnovesje pro- in protivnetnih citokinov v primerjavi s prvimi potencira vnetni proces, povečanje regulacijskih citokinov, vključno z njihovo zunanjo uporabo, zmanjša resnost vnetnega odziva ali vodi do njegove olajšanja. Tako pri OP v prvem dnevu od začetka klinike pride do vrhunca plazemskih koncentracij TNF-a, IL-1 in IL-6, po 48 urah pa - najvišje koncentracije IL-8 z vzporednim znižanjem IL-10 v krvi..

Klinični krvni test. Z poslabšanjem CP v splošnem krvnem testu lahko določimo levkocitozo, premik formule v levo, nevtrofilijo in pospešen sindrom ESR. Toda ob ozadju zdravljenja je hitro jasno zmanjšanje levkocitoze, vrednosti ESR se nekoliko kasneje normalizirajo, kar je eden izmed ugodnih kliničnih znakov (razen razvoja masivne pankreatonekroze). Dolgotrajna levkocitoza s premikom v levo in povečanim številom ESR lahko služi kot eden nespecifičnih označevalcev razvoja zapletov, vključno z gnojnimi, kar določa potrebo po spremljanju stanja kliničnega krvnega testa..

Pri bolnikih s CP z eksokrino insuficienco levkocitozo le redko določimo, tudi v obdobju povečane bolečine pri trebušnem sindromu. Poleg tega je značilna zmerna levkopenija, ki kaže na prisotnost trofološke insuficience. V tem primeru lahko opazimo dolgoročne kazalnike pospešene ESR, kar je najpogosteje posledica disproteinemije. Z dehidracijo lahko pride do zvišanja vrednosti hematokrita. Pri bolnikih s hudimi oblikami sindroma malabsorpcije lahko opazimo znake pomanjkanja železa oz.6, IN12 pomanjkanje folatov in pogosteje mešana anemija.

Kemija krvi. Lahko je zmanjšana raven skupnih beljakovin v krvi, albuminov, transtiretina, transferina, feritina in drugih beljakovin, ki označujejo visceralni beljakovinski bazen in stopnjo trofološke insuficience. Zabeležena je disproteinemija, za katero je značilno zmanjšanje koeficienta albumin-globulin, relativno povečanje α1- α2-globulini. Pogosto se beležijo povišane ravni transaminaz v krvi, GGT, LDH. Povišanje bilirubina, predvsem neposrednega, holesterola in alkalne fosfataze, je značilno za sindrom razvite holestaze, ki ga lahko povzroči blok holedohusa, razvoj reaktivnega hepatitisa. Upoštevati je treba, da je pri bolnikih z alkoholnim CP lahko povečanje testov delovanja jeter v krvi posledica neodvisne patologije jeter (strupeni hepatitis, ciroza jeter). Naloge biokemičnega krvnega testa vključujejo tudi diagnozo pojava utajevanja encimov trebušne slinavke v kri..

2. Laboratorijska diagnoza zunanje insuficience trebušne slinavke

Za utemeljitev diagnoze CP se lahko zahtevajo testi za oceno eksokrine funkcije RV. Skoraj vedno jih kombiniramo z ultrazvočnimi, rentgenskimi in drugimi študijami, vendar jih je mogoče neodvisno uporabiti tudi v diagnostične namene. Razdelimo jih lahko v dve skupini: teste, ki zahtevajo črevesno cev, in neinvazivne teste brez cevk. Slednji imajo jasne prednosti v smislu udobja in tveganja za pacienta, poleg tega pa so tudi cenejši od sondnih testov. Na žalost ni nobenega testa, ki bi ga bilo mogoče uspešno uporabiti kot standardno metodo, vsi pa imajo tako pomanjkljivo občutljivost kot specifičnost. Skoraj vsi ti testi temeljijo na določitvi zmanjšane sekrecije encimov trebušne slinavke, vendar so zaradi majhne občutljivosti učinkoviti le ob zelo pomembnem zmanjšanju encimske sekrecije..

Sondiranje in sonde metode za določanje eksokrine funkcije trebušne slinavke niso obvezne za vsak gastroenterološki oddelek; v določenem primeru je treba izbrati potrebno izbiro. Trenutno je verjetno povsem smiselno iskati vrsto finih testov v povezavi s testom Lund (glej spodaj) in eno neinvazivno študijo. V takih primerih je treba najprej opraviti slikovne preiskave, nato pa še funkcionalne teste pri bolnikih, pri katerih obstaja sum, vendar ni potrjen CP..

Metode sondiranja. Test za tajin-pankreozmin (tajin-holecistinokinin) se uspešno uporablja za oceno nezadostnosti funkcije eksokrine trebušne slinavke že več kot 40 let. Izvedba testa zahteva izjemno skrbnost in natančnost; podatki se lahko izkrivijo zaradi nepopolnega vzorčenja ali zaradi kontaminacije duodenalnega aspirata z želodčnim sokom. Lažno pozitivne rezultate lahko najdemo pri celiakiji, diabetesu, jetrni cirozi in hepatitisu, žolčnih motnjah po resekciji želodca. Na splošno je, ko so izpolnjeni vsi potrebni tehnični pogoji, diagnostična natančnost metode izjemno velika; test kaže visoko korelacijo z morfološkim zlatim standardom (ERCP) pri diagnozi CP. Občutljivost in specifičnost metode je več kot 90%. Vloga testa na tajin-pankreozmin večina znanstvenikov priznava zlati standard za določanje motenj delovanja eksocrine pankreasa. Pomanjkljivosti metode vključujejo potrebo po duodenalni intubaciji, obremenjujočo za pacienta, veliko dela laboratorijskega asistenta, visoke stroške in nizko razpoložljivost požiralcev trebušne slinavke..

Metoda posredne sonde (Lundov test) vključuje endogeno (indirektno) stimulacijo trebušne slinavke in temelji na zbiranju vsebine tankega črevesa z intubacijo po zaužitju standardnega testnega obroka. Lund je predlagal celoten vnos duodenalnega soka, vendar se to zdaj ne šteje za potrebno, saj je merjenje koncentracije encimov bolj uporabno kot določanje skupne encimske proizvodnje v določenem času. Ni treba izmeriti pH duodenalnega soka, saj je bilo ugotovljeno, da ta indikator nima neposredne diagnostične vrednosti. Dejstvo, da se Lundov test, razvit leta 1960, še vedno uporablja v večini gastroenteroloških laboratorijev, dokazuje njegovo splošno sprejetje; je trajal približno dlje kot kateri koli funkcionalni test, zasnovan za rutinsko oceno funkcije RV. Glede na stopnjo eksokrine insuficience trebušne slinavke pri CP se občutljivost testa giblje od 66-94%. V zgodnjih fazah zunanje insuficience trebušne slinavke je preskus nizka občutljivost. Lažno pozitivni rezultati se odkrijejo pri bolnikih s ciliakijo, gastrostomijo, diabetes mellitusom. Pomanjkljivosti metode vključujejo potrebo po dvanajstnični intubaciji, nezmožnost določitve volumna sekrecije in koncentracije bikarbonatov, vpliv na rezultate testa intraduodenalne kislosti in endogenega izločanja hormonov iz dvanajstnika..

Metode brez sonde so posredne metode za diagnosticiranje eksokrine insuficience trebušne slinavke (brez duodenalne intubacije), ki temeljijo na peroralni uporabi posebnih substratov za encime trebušne slinavke. Po interakciji slednjih z encimimi trebušne slinavke v urinu in / ali krvnem serumu se določijo produkti cepitve, po količini katerih presodijo o zunanjo insuficienco trebušne slinavke:

Bentiramidni test (NBT-RAVAtest).

Označen preskus trioleina in maslene kisline.

Dvostopenjski dihalni test na triolein.

Schilling test z dvojno oceno.

Posredni testi vključujejo tudi določanje stopnje porabe plazemskih aminokislin s trebušno slinavko, kvalitativno scatološko študijo, kvantitativno določanje maščobe v blatu, določanje fekalnega tripsina, kimotripsina in elastaze 1.

Določitev porabe aminokislin v plazmi.

Znano je, da trebušna slinavka ob stimulaciji s sekreinom absorbira veliko količino aminokislin iz krvne plazme, ki so potrebne za sintezo encimov trebušne slinavke. Predlagali smo, da se ta učinek uporabi za proučevanje RV funkcije pri bolnikih s hudo zunanjo insuficienco. Dokazano je, da se znižanje koncentracije aminokislin v krvni plazmi po stimulaciji trebušne slinavke opazi v bistveno manjši meri kot pri kontroli. Zato lahko domnevamo, da je koncentracija več aminokislin v krvi (serin, izolevcin in histidin) odvisna od resnosti insuficience trebušne slinavke. Diagnostična natančnost te metode se po mnenju različnih avtorjev močno razlikuje. Občutljivost metode je 69-96%, specifičnost 54-100%.

Kakovostna scatološka študija se izvaja v pogojih bolnikove skladnosti s standardno prehrano (na primer Schmidtova dieta,

ki vsebuje 105 g beljakovin. 135 g maščobe, 180 g ogljikovih hidratov), ​​če se v tem obdobju ne uporabljajo poliencimski pripravki. Merila za eksokrino insuficienco so povečana vsebnost nevtralne maščobe in mila v blatu z nekoliko spremenjeno vsebnostjo maščobnih kislin. Povečana vsebnost mišičnih vlaken kaže na prisotnost kreatorreje..

Kvantifikacija maščobe v blatu. Običajno se po zaužitju 100 g maščob s hrano sprosti do 7 g nevtralne maščobe in maščobnih kislin. Povečanje količine maščobe kaže na motnje v prebavi in ​​absorpciji maščobe, najpogosteje pankreasnega izvora. Določitev resnosti steatorreje se uporablja kot preprost in zanesljiv pokazatelj hude eksokrine insuficience trebušne slinavke. Test se lahko opravi tako v ambulanti kot v bolnikih. Najpomembnejši pogoj, ki določa natančnost rezultatov, je zagotovitev priporočene tehnike zbiranja iztrebkov ob opazovanju ustreznega vnosa maščobe (do 70 g / dan). Analiza celotnih vzorcev blata, zbranih v obdobju 3-5 dni, se izvede v biokemičnem laboratoriju po standardni metodi. Podatki iz testov skoraj vedno ne ustrezajo normalnim vrednostim za poraz ileusa in bakterijsko onesnaženje tankega črevesa.

Določanje fekalnega tripsina in kimotripsina se lahko uporablja kot presejalni test za CP, ne zahteva priprave pacienta. Encimatska aktivnost v vzorcih blata pri sobni temperaturi ostane nespremenjena do 7 dni; vendar je priporočljivo hraniti pri 4 ° C. Spremembe encimske aktivnosti opazimo po homogenizaciji vzorcev, pa tudi med zamrzovanjem. Občutljivost testa je 70-90%, natančnost diagnostike presega 85% pri bolnikih s CP s hudo zunanjo insuficienco trebušne slinavke, pri blažjih oblikah ima bistveno nižjo diagnostično vrednost - do 49%. Specifičnost testa je 50-80%. Lažno pozitivne rezultate opazimo pri cirozi jeter, hepatitisu, celiakiji, Crohnovi bolezni, driski različnega izvora, po resekciji želodca.

Določanje fekalne elastaze 1 (test z elastazo) z encimskim imuno testom se v mnogih klinikah uporablja kot standardna metoda za pregled funkcije trebušne slinavke. Za oceno eksokrinih motenj trebušne slinavke se uporabljajo ravni elastaze trebušne slinavke, ki jih priporoča proizvajalec:

· Od 200 do 500 in več μg / g izmeta - normalno delovanje zunanjega trebušne slinavke;

Od 100 do 200 μg / g izmeta - zunanja insuficienca zmerne in blage stopnje.

Raven fekalne elastaze je zanesljivo povezana s takšnimi kliničnimi kazalniki, kot so pogostost poslabšanj, pogostost blata in intenzivnost bolečine pri bolnikih s CP. Hkrati ni bila ugotovljena nobena odvisnost vsebine elastaze 1 od trajanja zgodovine CP..

Dejavnost fekalne elastaze dobro ustreza stopnji poškodbe tkiva trebušne slinavke pri bolnikih s CP. Relativno nizka občutljivost metode elastaze pri blagi eksokrini insuficienci trebušne slinavke služi kot osnova za kritične opombe glede diagnostičnega pomena te metode, vendar ni dvoma, da je trenutno najbolj občutljiva in specifična neinvazivna metoda za diagnosticiranje eksokrine insuficience..

Eksokrina insuficienca trebušne slinavke: diagnostične možnosti in metode korekcije

* Faktor vpliva za leto 2018 po podatkih RSCI

Časopis je vključen na seznam strokovno recenziranih znanstvenih publikacij Višje atestne komisije.

Preberite v novi številki

Eksokrina insuficienca trebušne slinavke (PF) se pojavlja pri različnih boleznih in je lahko posledica splošnega ali izoliranega zmanjšanja proizvodnje encimov, kar je pogosto posledica kršitve njihove aktivacije v tankem črevesju. Zaradi disfunkcije trebušne slinavke, ki jo spremlja pomanjkanje encimov (maldigestion), se pogosto razvije malabsorpcija hranil (malabsorpcija). Mehanizmi razvoja eksokrine insuficience trebušne slinavke so raznoliki. Obstaja absolutna insuficienca trebušne slinavke zaradi začetnega zmanjšanja proizvodnje encimov in relativna, povezana z oslabljeno aktivacijo encimov v črevesju (tabela 1).

Pomanjkljivost trebušne slinavke se lahko pojavi tako s splošnim zmanjšanjem proizvodnje vseh encimov trebušne slinavke kot z izoliranim zmanjšanjem proizvodnje enega od njih. Klinično se lahko zunanja insuficienca trebušne slinavke manifestira z drisko, napihnjenostjo, bolečinami v trebuhu, slabostjo, ponavljajočim bruhanjem, zmanjšanim apetitom, pa tudi nespecifičnimi simptomi, kot so splošna šibkost, zmanjšana telesna aktivnost, izguba telesne teže in zastojna rast (pri hudih oblikah podhranjenosti). Pomemben diagnostični znak eksokrine insuficience trebušne slinavke je sprememba narave blata, ker manifestacije pomanjkanja lipaze se razvijejo pred zmanjšanjem aktivnosti amilaze in proteaze. Blatu postane voluminozen, opazimo polifekalne snovi, blato je sivkaste barve, ima "masten" videz, pojavi se steatorreja.
Diagnoza patologije trebušne slinavke je eden najtežjih težav otroške gastroenterologije in temelji na analizi rezultatov tako laboratorijskih kot instrumentalnih raziskovalnih metod..
Določitev vsebnosti encimov trebušne slinavke v krvi (a-amilaza, lipaza, tripsin in njegov zaviralec) omogoča presojo o organski poškodbi organa, o prisotnosti poškodb akinarskih celic, vendar v manjši meri odraža zunanjo funkcijo trebušne slinavke. Običajno je 60% serumske amilaze amilaza slinavk, preostalih 40% - trebušna slinavka [1]. Povečanje vsebnosti encima v krvnem serumu je dokaj zgodnji marker akutnega pankreatitisa: povečanje aktivnosti amilaze opazimo v 2–12 urah od začetka bolezni. Treba je opozoriti, da je občutljivost in specifičnost tega markerja pri pankreatitisu pri otrocih nekoliko nižja kot pri odraslih in ne presega 80–90% [1], medtem ko se lahko do 40% pankreatitisa v otroštvu pojavi pri normalni aktivnosti amilaze v serumu [2 ]. Pri ocenjevanju rezultatov laboratorijskih raziskav je treba vedeti, da je hiperamilasemija nespecifičen simptom in jo lahko povzroči druga patologija: apendicitis, akutni holecistitis, bolezni žlez slinavk, odpoved ledvic (zaradi zmanjšanja očistka amilaze) (tabela 2).
Za diferencialno diagnozo hiperamilasemije lahko uporabite določitev ravni izoencimov amilaze (tabela 3).
Serumska lipaza se tudi pri akutnem pankreatitisu običajno dvigne in ostane povišana dlje kot amilaza. Povečanje aktivnosti tega encima v krvi je bolj občutljiv in specifičen označevalec poškodbe trebušne slinavke, ob hkratnem določanju ravni obeh encimov občutljivost metode doseže 94% [3,4].
Velikega pomena za diagnozo akutnega pankreatitisa je določitev aktivnosti drugih encimov trebušne slinavke v krvnem serumu, zlasti elastaze-1, tripsina in njegovega zaviralca z določitvijo razmerja zaviralca / tripsina, ki se zmanjša pri patologiji organov. Pomembno pri diagnozi pankreatitisa je določitev koncentracije fosfolipaze A2 v krvi in ​​urinu - označevalca destruktivnega procesa v trebušni slinavki.
Po navedbah N.B. Hubergritz (2001) je občutljivost različnih encimov trebušne slinavke odvisna od trajanja bolezni (tabela 4) [5].
Za diagnozo akutnega in poslabšanja kroničnega pankreatitisa je zelo pomembno določiti raven encimov trebušne slinavke v urinu. Pri akutnem pankreatitisu se lahko raven amilaze v urinu (diastaza) poveča za 5-10 krat.
Priznati je treba, da scrološke raziskave doslej še niso izgubile ustreznosti in je najbolj dostopna metoda, ki lahko potrdi prisotnost eksokrine insuficience trebušne slinavke, vendar v nasprotju z določitvijo ravni encimov trebušne slinavke v krvi, kar kaže na direktno poškodbo organov, na podlagi rezultatov satologije izvedemo diferencialno diagnoza absolutne in relativne insuficience trebušne slinavke je zanesljivo nemogoča. Pred dajanjem encimov trebušne slinavke je treba opraviti pregled blata. Na natančnost te metode vplivajo tudi: stanje črevesne gibljivosti, količina žolča, ki se izloča v črevesni lumen, njegova kakovostna sestava, prisotnost vnetnih procesov v črevesju itd..
Analiza rezultatov koprološke študije nam omogoča, da izpostavimo naslednje simptome:
• steatorreja - povečana vsebnost nevtralne maščobe v blatu (steatorreja tip 1), maščobne kisline / mila (steatorreja tip 2) ali njihova kombinacija (steatorreja tip 3);
• kreatorrhea - povečanje vsebnosti mišičnih vlaken v blatu (++ ali +++);
• amiloreja - prisotnost škrobnih zrn v blatu.
Vztrajno ohranjevanje steatorreje in kreatorreje lahko najverjetneje kaže na prisotnost eksokrine insuficience trebušne slinavke pri bolniku, medtem ko se amilorreja pri bolnikih z insuficienco trebušne slinavke odkrije precej redko, saj hidroliza škroba pogosto ni motena zaradi visoke aktivnosti črevesne amilaze.
Fekalijski lipidogram vam omogoča razjasnitev narave steatorreje in ima določeno vrednost pri oceni učinkovitosti encimske terapije. Vsebnost maščob v blatu je ocenjena kakovostno (dodajanje barvila Sudan v blatu) ali količinsko. Slednje je najbolj informativno [6], saj omogoča povzetek skupne količine maščobe v blatu ob upoštevanju maščob eksogenega (prehranskega) izvora. Običajno količina maščobe, ki se izloči z blatom, ne sme presegati 10% maščobe, vnesene s hrano. Pri boleznih trebušne slinavke se količina maščobe, ki se izloči z blatom, včasih poveča na 60% [7].
Določitev elastaze-1 v blatu nam omogoča, da ocenimo stopnjo eksokrine insuficience trebušne slinavke in postavimo diferencialno diagnozo med absolutno eksokrino insuficienco in relativno. Elastaza-1 je proteolitični encim trebušne slinavke z molekulsko maso približno 28 mDa. Znano je, da encim, ko prehaja skozi prebavila, ne spremeni svoje strukture, kar nam omogoča, da ga smatramo za občutljiv označevalec zunanje pomanjkljivosti trebušne slinavke. Ta tehnika ima kakovostne prednosti pred danes uporabljenimi metodami za določanje eksokrine insuficience trebušne slinavke (fekalni lipidogram, koprogram) zaradi večje specifičnosti metode in odsotnosti učinka encimske terapije na rezultate testa z elastazo. Vsebnost elastaze v blatu naj bo nad 200 µg / g. Raven fekalne elastaze od 200 do 100 µg / L kaže na zmerno eksokrino insuficienco trebušne slinavke, znižanje ravni encima v blatu za manj kot 100 µg / L kaže na prisotnost hude insuficience trebušne slinavke. Ta test se pogosto uporablja pri bolnikih, ki trpijo zaradi cistične fibroze, Schwachmanovega sindroma, saj določitev njihove ravni fekalne elastaze omogoča, da brez odpovedi encimske terapije nadzira stanje trebušne slinavke.
Tabela 5 in Slika 1 prikazujeta algoritem za diagnozo eksokrine insuficience trebušne slinavke na podlagi rezultatov študije ravni elastaze-1 v blatu [8].
Test tajin-pankreosimin (SPT), ki je bil prej precej razširjen, je metoda sonde za preučevanje eksokrine funkcije trebušne slinavke, ki temelji na določitvi vsebnosti bikarbonatov in encimov v dvanajstnični vsebini s pomočjo sonde po neposredni stimulaciji akinarskih in kanalskih celic trebušne slinavke. Med študijo se bazalni izloček najprej določi z vnosom sekreina (1 U / kg), kar spodbudi povečanje količine izločanja trebušne slinavke in proizvodnjo bikarbonatov. Nato se uvede holecistinokin-pankreosimin (1 U / kg), ki spodbuja proizvodnjo encimov in povzroči krčenje žolčnika (stimulirano izločanje).
Normalni parametri testa na tajin-pankreosimin: bikarbonati - ne manj kot 70 mmol / l, amilaza - ne manj kot 12.000 U / 30 min., Tripsin - ne manj kot 3 U / 30 min., Lipaza - ne manj kot 65.000 U / 30 min., Steatorreja - ne več kot 7 g / dan.
Na podlagi pridobljenih rezultatov je mogoče določiti vrste izločanja trebušne slinavke na dražljaje:
• normosekretorni odziv - povečanje encimske aktivnosti, količine izločanja in ravni bikarbonata;
• hipersekretorna vrsta izločanja - prekomerno povišanje koncentracije encimov z normalnim ali povečanim volumnom izločanja in ravni bikarbonata, značilno za blage vnetno-distrofične spremembe trebušne slinavke, povezane s hiperfunkcijo akinarnega tkiva;
• hipokretorna vrsta izločanja - normalna ali zmanjšana količina sokov in sode bikarbone z zmanjšano aktivnostjo encimov kaže na kakovostno pomanjkljivost izločanja trebušne slinavke, značilno za razvoj fibroze trebušne slinavke;
• obstruktivna vrsta izločanja - zmanjšanje volumna soka z normalno vsebnostjo encimov in bikarbonatov, značilno za obstrukcijo vodov (papillitis, duodenitis, krč sfinktra Oddija, holedoholitijaza).
Treba je opozoriti, da se pri otrocih delovanje encimov, ki sintetizirajo trebušno slinavko, pogosteje moti, le s hudo insuficienco trebušne slinavke se raven bikarbonatov in izločanja zmanjšuje. Ta test se trenutno ne uporablja široko zaradi razpoložljivosti sodobnih občutljivih in minimalno invazivnih metod za oceno strukturnega in funkcionalnega stanja trebušne slinavke..
Instrumentalne raziskovalne metode pri diagnozi eksokrine insuficience trebušne slinavke so pomožne vrednosti, ki omogočajo oceno anatomske strukture organa.
Ultrazvočni pregled trebušne slinavke je ena vodilnih metod radiacijske diagnostike, ki vam omogoča hitro, dokaj informativno, ne glede na resnost bolnikovega stanja, oceno stanja trebušne slinavke: povečanje njegove velikosti, sprememba gostote eha (edem, indukcija), prisotnost eho-gosto vključkov, stanje Wirsungovega kanala.
Akustične lastnosti nespremenjene trebušne slinavke vključujejo določitev oblike, konture, velikosti, ehogenosti notranje strukture in stanja glavnega trebušne slinavke. Tradicionalno se v klinični praksi uporabljajo starostni standardi za ultrazvočne dimenzije trebušne slinavke (tabela 6).
Eno glavnih meril za poškodbe trebušne slinavke je sprememba velikosti organa. Na podlagi analize več kot 3000 pregledanih otrok je M.I. Pykov (1997) je pokazal, da povečanje velikosti trebušne slinavke, zlasti repnega dela, in vizualizacija razširjenega kanala pri otrocih dokazujeta povečan pritisk v lumnu dvanajstnika. Številni avtorji menijo, da je zmerno povečanje velikosti trebušne slinavke (ali njegovih delov) z nespremenjeno ehogenostjo in homogeno ehostrukturo kot manifestacijo funkcionalnih sprememb v organu kompenzirane narave. Hkrati so za organske lezije trebušne slinavke značilne spremembe velikosti, konture, oblike, ehostrukture in razširitve glavnega trebušne slinavke [9].
Znaki kroničnega pankreatitisa na ultrazvoku vključujejo: razširitev trebušne slinavke, odkrivanje kamnov v pankreasnem kanalu, neenakomerne robove žleze / spremembe v strukturi eha, prisotnost psevdocist [10,11].
S pomočjo ultrazvočnih skenerjev z uporabo Dopplerjevega učinka je mogoče pridobiti podatke o pretoku krvi v arterijskih in venskih posodah. Ob upoštevanju, da se zgodnje spremembe trebušne slinavke pojavijo na ravni mikrovavaskularnega ležišča, je pomembnost vizualizacije pretoka parenhima v trebušni slinavki za presojo njenega stanja težko preceniti. Poraz tega organa pogosto spremljajo spremembe v hemodinamiki in v velikih posodah, ki dovajajo kri v zgornje dele prebavnega sistema..
V domači literaturi je le nekaj poročil o Doplerjevih indeksih zdravja in bolezni. Po mnenju V.V. Mit'kov (1998), pogostost vizualizacije majhnih žil trebušne slinavke z uporabo barvnega doplerskega skeniranja (CDC) in močnega doplerja (ED) znaša 60 do 90%, pri čemer je največje število plovil določeno na območju glave trebušne slinavke [12]. Po podatkih pulzno-valovne dopleplerometrije je največja sistolična hitrost v majhnih arterijah trebušne slinavke 30 ± 1 cm / s, v žilah - 15 cm / s, indeks upora v majhnih arterijah trebušne slinavke 0,61 ± 0,05. Pri akutnem pankreatitisu se poveča intraorganski pretok krvi, saj se edem parenhima poveča, glede na podatke impulznega doplerja (ID) lahko opazimo povečanje indeksov periferne odpornosti v majhnih arterijah. Z razvojem destruktivnih procesov v parenhimu trebušne slinavke beležimo deformacijo žilnega vzorca v območju uničenja, z ID pa znižanje indeksov periferne odpornosti in prepoznavanje znakov arteriovenskega ranžiranja. Pri kroničnem pankreatitisu med CDC opazimo oslabitev krvnega pretoka, z ID pa zmanjšanje kazalcev hitrosti pretoka krvi v majhnih žilah trebušne slinavke.
Endoskopska retrogradna holangiopancreatografija (ERPCG) je "zlati standard" za diagnosticiranje patologije trebušne slinavke. S to tehniko je mogoče prepoznati širjenje in deformacijo glavnega trebušne slinavke, odkriti strukture kanalov, kalcijeve obloge na stenah vodov, kalcifikacijo parenhima trebušne slinavke. Študija razkriva tudi spremembe v žolčevodu: stenozirajoči papillitis, holedoholitiazo, nepravilnosti v razvoju žolčnih kanalov in žolčnika itd..
Indikacije za ERPHG so:
• ponavljajoči se kronični pankreatitis;
• tista travma trebuha s hudim sindromom bolečine;
• duodenostaza;
• zlatenica neznane etiologije;
• kronični kalkulični holecistitis;
• predoperativni pregled bolnikov.
Glavne indikacije za računalniško tomografijo in magnetnoresonančno holangiopancreatografijo pri otrocih:
• zapleten potek akutnega in kroničnega pankreatitisa;
• sum na volumetrični proces v trebušni slinavki in sorodnih organih.
Popravek insuficience trebušne slinavke je namenjen odpravi kršitev razgradnje maščob, beljakovin in ogljikovih hidratov ter predvideva določitev posebne visokokalorične prehrane in nadomestno encimsko terapijo, s katero lahko zmanjšate manifestacije podhranjenosti in malabsorpcije. Številni encimski pripravki, ki jih tradicionalno uporabljajo pediatri, imajo pomembne tehnološke in farmakološke pomanjkljivosti, pa tudi nizko aktivnost v dvanajstniku. Pri predpisovanju določenega zdravila mora zdravnik najprej poznati njegovo sestavo in imeti informacije o aktivnosti njegovih komponent..
Zdravila za nadomestno zdravljenje zunanje insuficience trebušne slinavke pri otrocih bi morala [13, 14]:
• vsebujejo lipazo in so odporni na klorovodikovo kislino;
• imajo največji učinek pri pH 5–7;
• hitro in homogeno zmešamo kime in ga prenašamo v dvanajstnik;
• imajo mikrotablirano (mikrosferično) obliko s premerom največ 2 mm, kar zagotavlja veliko površino stika s kimom. To prispeva k hkratnemu pretoku zdravila v dvanajstnik in k hitremu sproščanju lipaze v črevesju;
• imajo dobro toleranco;
• nimajo strupenosti.
Da bi zagotovili hitro in homogeno mešanje encimov s himejem za hrano, preprečili intragastrično inaktivacijo in ustrezen prehod iz želodca v dvanajstnik, so bili ustvarjeni encimski pripravki pankreatina nove generacije - Creon 10000, Creon 25000 in Creon 40 000 v obliki mini-mikrosfer, katerih premer ne presega 1,4 mm.
Mini-mikrosfere Creon 40.000 so prevlečene z enterično prevleko in zaprte v želatinsko kapsulo. Ko vstopi v želodec, se kapsula hitro raztopi, mini-mikrosfere se pomešajo s hrano in postopoma vstopijo v dvanajstnik. Ko je pH vsebine dvanajstnika nad 5,5, se membrane raztopijo, encimi pa začnejo delovati na veliki površini. Mehanizem delovanja Creona 40.000 vam omogoča, da reproducirate fiziološki proces prebave, pri katerem se pankreasni sok sprosti na obroke kot odgovor na občasno vnos hrane iz želodca. Za najbolj učinkovito lipolizo je značilno optimalno razmerje med aktivnostjo lipaze in proteaze ter visoko vsebnostjo karboksilesterolipaze in fosfolipaze A2..
Uspeh terapije za zunanjo insuficienco trebušne slinavke je odvisen od številnih razlogov. Najbolj primeren in fiziološki za pacienta je vnos encimskih pripravkov med obroki. V primeru ustrezno izbranega odmerka in oblike encimskega pripravka pride do pomembnega izboljšanja bolnikovega stanja. Kriteriji za učinkovitost zdravljenja so izginotje polifekalije, zmanjšanje ali odprava driske, povečanje telesne teže, izginotje steatorreje, amilorreja in kreatorreja..
Odmerek encimskega pripravka se v 1. tednu izbere posamično. zdravljenje, odvisno od resnosti eksokrine insuficience trebušne slinavke. Priporočljivo je izračunati odmerek encimskega pripravka po lipazi in začeti z majhnim (1000 U lipaze na kg mase). Če učinka ni, se odmerek zdravila postopoma poveča pod nadzorom skatoloških študij. Pri hudi insuficienci trebušne slinavke uporabljamo 4000–5000 U lipaze na kg telesne teže. Trajanje terapije se določi posamično. Encimi se ustavijo, če izginejo klinični in satološki znaki podhranjenosti in malabsorpcije.